Myotomie endoscopique ou robotique pour le traitement de l'achalasie (ERMA)

L'achalasie est un trouble moteur œsophagien primaire d'étiologie inconnue caractérisé par une dégénérescence du plexus myentérique, entraînant une altération de la relaxation de la jonction œsophagogastrique (EGJ), ainsi qu'une perte du péristaltisme dans le corps œsophagien. Le critère standard pour diagnostiquer l'achalasie est la manométrie œsophagienne à haute résolution, qui montre une relaxation incomplète de l'EGJ ainsi qu'une absence de péristaltisme du corps œsophagien. Ces anomalies provoquent généralement une dysphagie et des régurgitations comme principaux symptômes. Trois sous-types d'achalasie ont été définis sur la base des résultats de la manométrie à haute résolution dans le corps œsophagien : le type I ou achalasie classique avec une faible pression intra-œsophagienne, le type II avec pressurisation panœsophagienne et le type III avec des contractions spastiques de haute amplitude.

Différentes options de traitement ont été décrites pour cette pathologie, la dilatation pneumatique (DP) et la myotomie étant considérées en première intention, qu'elles soient chirurgicales (myotomie laparoscopique de Heller, LHM) ou endoscopiques (myotomie endoscopique perorale, POEM). La DP est le traitement le plus fréquemment pratiqué dans le monde, avec une efficacité à long terme rapportée entre 50 et 93 %, bien qu'il s'agisse généralement d'une procédure qui nécessite plusieurs séances. D'autre part, la LHM associée à une procédure antireflux est un traitement qui, bien que plus invasif, ne nécessite dans la plupart des cas qu'une seule séance de traitement et offre des taux de réussite de 71 à 92 %. POEM est une procédure émergente récemment mais avec un taux de réussite dans les cohortes prospectives qui dépasse parfois 90 %.

Plusieurs études ont montré que les résultats du traitement dépendent du sous-type d’achalasie. Sur la base des données disponibles, la dilatation pneumatique, la myotomie laparoscopique de Heller et la POEM seraient efficaces pour l'achalasie de type I et II, tandis que la POEM est apparue comme le traitement privilégié pour l'achalasie de type III, ce qui serait lié à la capacité d'effectuer une myotomie étendue proximale. L'arrivée du POEM comme alternative moins invasive pour le traitement de l'achalasie a révolutionné les attentes au point qu'il est devenu une procédure de routine dans de nombreux centres à travers le monde qui l'utilisent pour le traitement de tout type d'achalasie. Ces dernières années, il existe une grande quantité de données examinant l’efficacité du POEM, y compris plusieurs méta-analyses. Le taux de réussite de POEM dans les cohortes prospectives a été supérieur à 90 % et s'est maintenu dans tous les sous-types d'achalasie. Deux études randomisées ont été publiées comparant POEM au LHM, fournissant un cadre pour évaluer l'efficacité et la sécurité comparatives de ces deux interventions et pour déterminer laquelle devrait être la première intention pour le traitement de ces patients. Avec ces données, il semble que les deux procédures offrent les mêmes résultats cliniques à moyen terme.

Cependant, le principal problème auquel POEM est confronté est la présence de reflux post-procédure. L'incidence du reflux semble être significativement plus élevée après POEM par rapport à LHM avec fundoplicature mais la manière d'évaluer la présence de reflux chez ces patients est variable selon les études et il semble que cette incidence pourrait diminuer un an après la procédure.

Ces dernières années, on a assisté à une expansion croissante des applications de la technologie assistée par robot. La myotomie robotique de Heller (RHM) a été proposée comme approche alternative mini-invasive à la laparoscopie traditionnelle. Cependant, des doutes subsistent quant à l'augmentation des coûts, à la durée chirurgicale plus longue et à la perte de retour tactile associée à l'approche robotique. Une revue systématique récente la propose comme alternative avec des résultats comparables à la laparoscopie conventionnelle en termes de résultats cliniques et de morbi-mortalité associée. De plus, il semble que l'approche robotique offre une diminution du taux de perforation de la muqueuse au cours de l'intervention qui pourrait être liée à la plus grande précision qu'offre cette technique dans la dissection de la couche musculaire, qui se situe entre 0 et 1 % et est comparable à celui proposé par le POEM mais inférieur au LHM.

Par conséquent, POEM et RHM pourraient avoir des résultats comparables à court terme, mais il n’y a pas de certitude claire quant aux résultats à moyen et long terme. De même, il y a un manque d’études confirmant les résultats de reflux postopératoire dans les deux procédures.

Le but de l'étude est d'évaluer les résultats cliniques et de qualité de vie du RHM et de les comparer avec les résultats du POEM dans le traitement de l'achalasie.