Endoskooppinen versus robottimyotomia akalasian hoitoon (ERMA)

Akalasia on ensisijainen ruokatorven motorinen häiriö, jonka etiologiaa ei tunneta, jolle on tunnusomaista myenteerisen plexuksen rappeutuminen, mikä johtaa esophagogastrisen liitoksen (EGJ) rentoutumisen heikkenemiseen sekä ruokatorven kehon peristaltiikan menettämiseen. Vakiokriteeri akalasian diagnosoinnissa on korkearesoluutioinen ruokatorven manometria, joka osoittaa EGJ:n epätäydellistä rentoutumista sekä ruokatorven kehon peristaltiikan puuttumista. Nämä poikkeavuudet aiheuttavat yleensä dysfagiaa ja regurgitaatiota pääoireina. Ruokatorven rungon korkearesoluutioisen manometrian löydösten perusteella on määritelty kolme akalasian alatyyppiä: tyyppi I tai klassinen akalasia, jossa on alhainen ruokatorvensisäinen paine, tyyppi II, jossa on paineistettu ruokatorven, ja tyyppi III, jossa on korkean amplitudin spastisia supistuksia.

Tälle patologialle on kuvattu erilaisia ​​hoitovaihtoehtoja, ja pneumaattista dilataatiota (PD) ja myotomiaa on pidetty ensisijaisina, olipa kyseessä sitten kirurginen (laparoskooppinen Heller-myotomia, LHM) tai endoskooppinen (peroraalinen endoskooppinen myotomia, POEM). PD on yleisimmin suoritettu hoito maailmanlaajuisesti, ja sen pitkän aikavälin tehokkuus on 50–93 %, vaikka se on yleensä toimenpide, joka vaatii useita hoitokertoja. Toisaalta LHM yhdistettynä antirefluksitoimenpiteeseen on hoito, joka huolimatta siitä, että se on invasiivisempi, vaatii useimmissa tapauksissa vain yhden hoitokerran ja tarjoaa 71–92 prosentin onnistumisprosentin. POEM on äskettäin syntyvä menetelmä, mutta sen onnistumisprosentti mahdollisissa kohorteissa on joskus yli 90 %.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että hoidon tulokset riippuvat akalasian alatyypistä. Saatavilla olevien tietojen perusteella pneumaattisen laajennuksen, laparoskooppisen Heller-myotomian ja POEM:n uskotaan olevan tehokkaita tyypin I ja II akalasiassa, kun taas POEM on noussut suositeltavaksi hoidoksi tyypin III akalasialle, jonka uskotaan liittyvän kykyyn suorittaa proksimaalinen laajennettu myotomia. POEM:n saapuminen vähemmän invasiivisena vaihtoehtona akalasian hoitoon on mullistanut odotukset siinä määrin, että siitä on tullut rutiinimenettely monissa keskuksissa ympäri maailmaa, joissa sitä käytetään kaikentyyppisten akalasian hoitoon. Viime vuosina POEM:n tehokkuutta on tutkittu paljon, mukaan lukien useita meta-analyysejä. POEM:n onnistumisprosentti mahdollisissa kohorteissa on ollut yli 90 %, ja se on säilynyt kaikissa akalasia-alatyypeissä. Kaksi satunnaistettua tutkimusta on julkaistu, joissa verrataan POEM:ää LHM:ään. Ne tarjoavat puitteet näiden kahden toimenpiteen vertailevan tehokkuuden ja turvallisuuden arvioimiseksi ja sen määrittämiseksi, kumman tulisi olla ensisijainen näiden potilaiden hoidossa. Näiden tietojen perusteella näyttää siltä, ​​​​että nämä kaksi toimenpidettä tarjoavat samat kliiniset tulokset keskipitkällä aikavälillä.

POEM:n pääasiallinen ongelma on kuitenkin toimenpiteen jälkeinen refluksi. Refluksitaudin ilmaantuvuus näyttää olevan merkittävästi korkeampi POEM:n jälkeen verrattuna LHM:iin, jossa on fundoplikaatio, mutta tapa arvioida refluksitaudin esiintyminen näillä potilailla vaihtelee tutkimusten välillä ja näyttää siltä, ​​että ilmaantuvuus saattaa pienentyä vuoden kuluttua toimenpiteestä.

Viime vuosina robottiavusteisen teknologian soveltaminen on lisääntynyt. Roboottista Heller-myotomiaa (RHM) on ehdotettu vaihtoehtoiseksi minimaalisesti invasiiviseksi lähestymistavaksi perinteiselle laparoskopialle. On kuitenkin epäilyksiä robottilähestymistapaan liittyvistä kohonneista kustannuksista, pidemmästä leikkausajasta ja kosketuspalautteen katoamisesta. Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa sitä ehdotetaan vaihtoehdoksi, jonka tulokset ovat verrattavissa tavanomaiseen laparoskopiaan kliinisten tulosten ja siihen liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden osalta. Lisäksi näyttää siltä, ​​​​että robottilähestymistapa vähentää limakalvon perforaatiota toimenpiteen aikana, mikä voisi liittyä tämän tekniikan tarjoamaan suurempaan tarkkuuteen lihaskerroksen dissektiossa, joka vaihtelee välillä 0-1 % ja on vertailukelpoinen. POEM:n tarjoamaan mutta alhaisempi kuin LHM.

Siksi POEM:llä ja RHM:llä voisi olla vertailukelpoisia tuloksia lyhyellä aikavälillä, mutta keskipitkällä aikavälillä ei ole selvää varmuutta tuloksista. Samoin puuttuu tutkimuksia, jotka vahvistavat postoperatiiviset refluksitulokset molemmissa toimenpiteissä.

Tutkimuksen tarkoituksena on arvioida RHM:n kliinisiä ja elämänlaatutuloksia ja verrata niitä POEM:n tuloksiin akalasian hoidossa.