Endoskopická versus robotická myotomie pro léčbu achalázie (ERMA)

Achalázie je primární motorická porucha jícnu neznámé etiologie charakterizovaná degenerací myenterického plexu, která má za následek zhoršenou relaxaci esophagogastrické junkce (EGJ) spolu se ztrátou peristaltiky v těle jícnu. Standardním kritériem pro diagnostiku achalázie je esofageální manometrie s vysokým rozlišením, která ukazuje neúplnou relaxaci EGJ spolu s nepřítomností peristaltiky těla jícnu. Tyto anomálie obvykle způsobují dysfagii a regurgitaci jako hlavní příznaky. Na základě nálezů vysokorozlišovací manometrie v jícnovém těle byly definovány tři podtypy achalázie: typ I nebo klasická achalázie s nízkým intraezofageálním tlakem, typ II s panosofageální tlakací a typ III se spastickými kontrakcemi s vysokou amplitudou.

Pro tuto patologii byly popsány různé možnosti léčby, přičemž pneumatická dilatace (PD) a myotomie jsou považovány za první volbu, ať už chirurgické (laparoskopická Hellerova myotomie, LHM) nebo endoskopické (perorální endoskopická myotomie, POEM). PD je celosvětově nejčastěji prováděnou léčbou s udávanou dlouhodobou účinností mezi 50–93 %, i když obecně jde o proceduru, která vyžaduje více sezení. Na druhou stranu LHM v kombinaci s antirefluxní procedurou je léčba, která, přestože je invazivnější, vyžaduje ve většině případů pouze jedno ošetření a nabízí úspěšnost 71 % až 92 %. POEM je nově vznikající postup, ale s mírou úspěšnosti v potenciálních kohortách, která někdy přesahuje 90 %.

Mnoho studií ukázalo, že výsledky léčby závisí na podtypu achalázie. Na základě dostupných údajů se předpokládá, že pneumatická dilatace, laparoskopická Hellerova myotomie a POEM jsou účinné u achalázie typu I a II, zatímco POEM se ukázal jako preferovaná léčba achalázie typu III, o níž se předpokládá, že souvisí se schopností provádět proximální rozšířená myotomie. Příchod POEM jako méně invazivní alternativy pro léčbu achalázie způsobil revoluci v očekáváních do té míry, že se stal rutinním postupem v mnoha centrech po celém světě, která jej používají k léčbě jakéhokoli typu achalázie. V posledních letech existuje velké množství dat zkoumajících efektivitu POEM, včetně několika metaanalýz. Úspěšnost POEM v prospektivních kohortách byla vyšší než 90 % a byla zachována napříč všemi subtypy achalázie. Byly publikovány dvě randomizované studie porovnávající POEM s LHM, poskytující rámec pro hodnocení komparativní účinnosti a bezpečnosti těchto dvou intervencí a pro určení, která by měla být první volbou pro léčbu těchto pacientů. S těmito údaji se zdá, že tyto dva postupy nabízejí ve střednědobém horizontu stejné klinické výsledky.

Hlavním problémem, kterému POEM čelí, je však přítomnost refluxu po zákroku. Výskyt refluxní choroby se zdá být významně vyšší po POEM ve srovnání s LHM s fundoplikací, ale způsob hodnocení přítomnosti refluxu u těchto pacientů je mezi studiemi proměnlivý a zdá se, že by se tato incidence mohla rok po výkonu snížit.

V posledních letech dochází k rostoucímu rozšíření aplikace roboticky asistované technologie. Robotická Hellerova myotomie (RHM) byla navržena jako alternativní minimálně invazivní přístup k tradiční laparoskopii. Existují však pochybnosti o zvýšených nákladech, delších chirurgických časech a ztrátě hmatové zpětné vazby spojené s robotickým přístupem. Nedávný systematický přehled ji navrhuje jako alternativu se srovnatelnými výsledky s konvenční laparoskopií, pokud jde o klinické výsledky a související morbiditu a mortalitu. Dále se zdá, že robotický přístup nabízí snížení rychlosti perforace sliznice během výkonu, což by mohlo souviset s větší přesností, kterou tato technika nabízí při disekci svalové vrstvy, která se pohybuje mezi 0-1 % a je srovnatelná k tomu, co nabízí POEM, ale nižší než LHM.

Proto by POEM a RHM mohly mít srovnatelné výsledky v krátkodobém horizontu, ale není jasná jistota o výsledcích ve střednědobém horizontu. Stejně tak chybí studie, které by potvrdily pooperační refluxní výsledky u obou výkonů.

Účelem studie je zhodnotit klinické a kvalitativní výsledky RHM a porovnat je s výsledky POEM v léčbě achalázie.