Endoskopische versus robotergestützte Myotomie zur Behandlung von Achalasie (ERMA)

Achalasie ist eine primäre motorische Störung der Speiseröhre unbekannter Ätiologie, die durch eine Degeneration des Plexus myentericus gekennzeichnet ist und zu einer beeinträchtigten Entspannung des ösophagogastrischen Übergangs (EGJ) sowie einem Verlust der Peristaltik im Ösophaguskörper führt. Das Standardkriterium für die Diagnose einer Achalasie ist die hochauflösende Ösophagusmanometrie, die eine unvollständige Entspannung des EGJ zusammen mit dem Fehlen einer Peristaltik des Ösophaguskörpers zeigt. Diese Anomalien verursachen in der Regel Dysphagie und Aufstoßen als Hauptsymptome. Basierend auf den Ergebnissen der hochauflösenden Manometrie im Ösophaguskörper wurden drei Subtypen der Achalasie definiert: Typ I oder klassische Achalasie mit niedrigem intraösophagealen Druck, Typ II mit panösophagealer Druckbeaufschlagung und Typ III mit spastischen Kontraktionen mit hoher Amplitude.

Für diese Pathologie wurden verschiedene Behandlungsoptionen beschrieben, wobei pneumatische Dilatation (PD) und Myotomie als erste Wahl gelten, sei es chirurgisch (laparoskopische Heller-Myotomie, LHM) oder endoskopisch (perorale endoskopische Myotomie, POEM). PD ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Behandlung mit einer berichteten Langzeitwirksamkeit zwischen 50 und 93 %, obwohl es sich im Allgemeinen um einen Eingriff handelt, der mehrere Sitzungen erfordert. Andererseits ist LHM in Kombination mit einem Antireflux-Verfahren eine Behandlung, die zwar invasiver ist, aber in den meisten Fällen nur eine Behandlungssitzung erfordert und Erfolgsraten von 71 % bis 92 % bietet. POEM ist ein neu aufkommendes Verfahren, dessen Erfolgsquote bei potenziellen Kohorten jedoch manchmal über 90 % liegt.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Behandlungsergebnisse vom Subtyp der Achalasie abhängen. Basierend auf den verfügbaren Daten wird davon ausgegangen, dass pneumatische Dilatation, laparoskopische Heller-Myotomie und POEM bei Achalasie Typ I und II wirksam sind, während sich POEM als bevorzugte Behandlung für Achalasie Typ III herausgestellt hat, was vermutlich mit der Fähigkeit zur Durchführung von a zusammenhängt proximale erweiterte Myotomie. Die Einführung von POEM als weniger invasive Alternative zur Behandlung von Achalasie hat die Erwartungen so weit revolutioniert, dass es in vielen Zentren auf der ganzen Welt, die es zur Behandlung jeder Art von Achalasie einsetzen, zu einem Routineverfahren geworden ist. In den letzten Jahren gibt es eine große Menge an Daten, die die Wirksamkeit von POEM untersuchen, darunter mehrere Metaanalysen. Die Erfolgsquote von POEM in potenziellen Kohorten lag bei über 90 % und blieb bei allen Achalasie-Subtypen bestehen. Es wurden zwei randomisierte Studien veröffentlicht, in denen POEM mit LHM verglichen wurde. Sie bieten einen Rahmen zur Bewertung der vergleichenden Wirksamkeit und Sicherheit dieser beiden Interventionen und zur Bestimmung, welche bei der Behandlung dieser Patienten die erste Wahl sein sollten. Mit diesen Daten scheint es, dass die beiden Verfahren mittelfristig die gleichen klinischen Ergebnisse liefern.

Das Hauptproblem, mit dem POEM konfrontiert ist, ist jedoch das Vorhandensein von Reflux nach dem Eingriff. Die Inzidenz von Refluxkrankheiten scheint nach POEM im Vergleich zu LHM mit Fundoplikatio signifikant höher zu sein, aber die Art und Weise, das Vorliegen von Reflux bei diesen Patienten zu bewerten, variiert zwischen den Studien und es scheint, dass diese Inzidenz ein Jahr nach dem Eingriff zurückgehen könnte.

In den letzten Jahren kam es zu einer zunehmenden Ausweitung des Einsatzes robotergestützter Technologie. Als alternativer minimalinvasiver Ansatz zur herkömmlichen Laparoskopie wurde die robotergestützte Heller-Myotomie (RHM) vorgeschlagen. Es bestehen jedoch Zweifel hinsichtlich der erhöhten Kosten, längeren Operationszeiten und des Verlusts des taktilen Feedbacks, die mit dem Roboteransatz verbunden sind. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung schlägt sie als Alternative mit vergleichbaren Ergebnissen zur konventionellen Laparoskopie hinsichtlich der klinischen Ergebnisse und der damit verbundenen Morbidität und Mortalität vor. Darüber hinaus scheint es, dass der robotergestützte Ansatz zu einer Verringerung der Schleimhautperforationsrate während des Eingriffs führt, was mit der höheren Präzision dieser Technik bei der Dissektion der Muskelschicht zusammenhängen könnte, die zwischen 0 und 1 % liegt und vergleichbar ist zu dem des POEM, aber niedriger als der des LHM.

Daher könnten POEM und RHM kurzfristig vergleichbare Ergebnisse erzielen, es gibt jedoch keine eindeutige Gewissheit über die mittel- und langfristigen Ergebnisse. Ebenso fehlen Studien, die postoperative Refluxergebnisse bei beiden Eingriffen bestätigen.

Der Zweck der Studie besteht darin, die klinischen und Lebensqualitätsergebnisse von RHM zu bewerten und sie mit den Ergebnissen von POEM bei der Behandlung von Achalasie zu vergleichen.