Miotomia endoscópica versus robótica para tratamento de acalasia (ERMA)

Acalasia é um distúrbio motor esofágico primário de etiologia desconhecida, caracterizado pela degeneração do plexo mioentérico, resultando em comprometimento do relaxamento da junção esofagogástrica (EGJ), juntamente com perda de peristaltismo no corpo esofágico. O critério padrão para o diagnóstico de acalasia é a manometria esofágica de alta resolução, que mostra relaxamento incompleto da JEG juntamente com ausência de peristaltismo do corpo esofágico. Essas anomalias costumam causar disfagia e regurgitação como principais sintomas. Três subtipos de acalasia foram definidos com base nos achados da manometria de alta resolução no corpo esofágico: tipo I ou acalasia clássica com baixa pressão intraesofágica, tipo II com pressurização panesofágica e tipo III com contrações espásticas de alta amplitude.

Diferentes opções de tratamento têm sido descritas para esta patologia, sendo a dilatação pneumática (DP) e a miotomia consideradas de primeira linha, seja cirúrgica (miotomia de Heller laparoscópica, LHM) ou endoscópica (miotomia endoscópica peroral, POEM). A DP é o tratamento realizado com mais frequência em todo o mundo, com uma eficácia relatada a longo prazo entre 50-93%, embora seja geralmente um procedimento que requer múltiplas sessões. Por outro lado, a LHM combinada com um procedimento antirrefluxo é um tratamento que, apesar de mais invasivo, na maioria dos casos requer apenas uma sessão de tratamento e oferece taxas de sucesso de 71% a 92%. O POEM é um procedimento emergente recentemente, mas com uma taxa de sucesso em coortes prospectivas que às vezes excede 90%.

Vários estudos demonstraram que os resultados do tratamento dependem do subtipo de acalasia. Com base nos dados disponíveis, acredita-se que a dilatação pneumática, a miotomia de Heller laparoscópica e o POEM sejam eficazes para a acalasia tipo I e II, enquanto o POEM emergiu como o tratamento preferido para a acalasia tipo III, que se acredita estar relacionado à capacidade de realizar um miotomia estendida proximal. A chegada do POEM como alternativa menos invasiva para o tratamento da acalasia revolucionou as expectativas a ponto de se tornar um procedimento de rotina em muitos centros ao redor do mundo que o utilizam para o tratamento de qualquer tipo de acalasia. Nos últimos anos, existe uma grande quantidade de dados que examinam a eficácia do POEM, incluindo várias meta-análises. A taxa de sucesso do POEM em coortes prospectivas foi superior a 90% e foi mantida em todos os subtipos de acalasia. Dois estudos randomizados foram publicados comparando o POEM com o LHM, fornecendo uma estrutura para avaliar a eficácia comparativa e a segurança dessas duas intervenções e para determinar qual deve ser a primeira linha para o tratamento desses pacientes. Com esses dados, parece que os dois procedimentos oferecem os mesmos resultados clínicos a médio prazo.

Porém, o principal problema que o POEM enfrenta é a presença de refluxo pós-procedimento. A incidência de doença do refluxo parece ser significativamente maior após POEM em comparação com LHM com fundoplicatura, mas a forma de avaliar a presença de refluxo nesses pacientes é variável entre os estudos e parece que essa incidência pode diminuir um ano após o procedimento.

Nos últimos anos, tem havido uma expansão crescente da aplicação da tecnologia assistida por robôs. A miotomia robótica de Heller (RHM) foi proposta como uma abordagem alternativa minimamente invasiva à laparoscopia tradicional. Porém, há dúvidas quanto ao aumento do custo, maior tempo cirúrgico e perda de feedback tátil associado à abordagem robótica. Uma revisão sistemática recente propõe-na como uma alternativa com resultados comparáveis ​​à laparoscopia convencional em termos de resultados clínicos e morbidade e mortalidade associadas. Além disso, parece que a abordagem robótica oferece uma diminuição na taxa de perfuração da mucosa durante o procedimento que pode estar relacionada à maior precisão que esta técnica oferece na dissecção da camada muscular, que varia entre 0-1% e é comparável ao oferecido pelo POEM, mas inferior ao LHM.

Portanto, o POEM e o RHM poderiam ter resultados comparáveis ​​a curto prazo, mas não há uma certeza clara sobre os resultados a médio e longo prazo. Da mesma forma, faltam estudos que confirmem os resultados do refluxo pós-operatório em ambos os procedimentos.

O objetivo do estudo é avaliar os resultados clínicos e de qualidade de vida do RHM e compará-los com os resultados do POEM no tratamento da acalasia.