Эндоскопическая и роботизированная миотомия в лечении ахалазии (ERMA)

Ахалазия — первичное двигательное расстройство пищевода неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией миентерального сплетения, приводящее к нарушению релаксации пищеводно-желудочного перехода (ЭГП) наряду с потерей перистальтики в теле пищевода. Стандартными критериями диагностики ахалазии являются манометрия пищевода высокого разрешения, которая показывает неполную релаксацию EGJ при отсутствии перистальтики тела пищевода. Эти аномалии обычно вызывают дисфагию и срыгивание в качестве основных симптомов. На основании данных манометрии высокого разрешения в теле пищевода выделены три подтипа ахалазии: I тип или классическая ахалазия с низким внутрипищеводным давлением, II тип с панэзофагеальным давлением и III тип с высокоамплитудными спастическими сокращениями.

Для этой патологии были описаны различные варианты лечения, при этом пневматическая дилатация (ПД) и миотомия считаются препаратами первой линии, будь то хирургические (лапароскопическая миотомия Геллера, LHM) или эндоскопические (пероральная эндоскопическая миотомия, POEM). ПД является наиболее часто проводимым лечением во всем мире, его долгосрочная эффективность составляет 50–93%, хотя обычно эта процедура требует нескольких сеансов. С другой стороны, ЛГМ в сочетании с антирефлюксной процедурой представляет собой метод лечения, который, несмотря на то, что он более инвазивный, в большинстве случаев требует только одного сеанса лечения и обеспечивает показатель успеха от 71% до 92%. POEM — это недавно появившаяся процедура, но ее показатель успеха в потенциальных когортах иногда превышает 90%.

Многочисленные исследования показали, что результаты лечения зависят от подтипа ахалазии. На основании имеющихся данных считается, что пневматическая дилатация, лапароскопическая миотомия Геллера и ПОЭМ эффективны при ахалазии I и II типов, в то время как ПОЭМ стала предпочтительным методом лечения ахалазии III типа, что, как полагают, связано с возможностью выполнения ахалазии типа III. проксимальная расширенная миотомия. Появление POEM в качестве менее инвазивной альтернативы лечению ахалазии произвело революцию в ожиданиях до такой степени, что она стала рутинной процедурой во многих центрах по всему миру, которые используют ее для лечения любого типа ахалазии. В последние годы имеется большое количество данных, изучающих эффективность POEM, включая несколько метаанализов. Уровень успеха POEM в перспективных когортах превышает 90% и сохраняется для всех подтипов ахалазии. Были опубликованы два рандомизированных исследования, в которых сравнивались ПОЭМ и ЛГМ, что обеспечило основу для оценки сравнительной эффективности и безопасности этих двух вмешательств и определения того, какое из них должно быть первой линией лечения этих пациентов. Учитывая эти данные, кажется, что обе процедуры дают одинаковые клинические результаты в среднесрочной перспективе.

Однако основная проблема, с которой сталкивается POEM, — это наличие послепроцедурного рефлюкса. Частота рефлюксной болезни, по-видимому, значительно выше после ПОЭМ по сравнению с ЛГМ с фундопликацией, но способ оценки наличия рефлюкса у этих пациентов варьируется в зависимости от исследования, и кажется, что эта частота может снизиться через год после процедуры.

В последние годы наблюдается растущее расширение применения роботизированных технологий. Роботизированная миотомия Хеллера (РМГ) была предложена в качестве альтернативы минимально инвазивному подходу традиционной лапароскопии. Однако есть сомнения относительно увеличения стоимости, увеличения времени хирургического вмешательства и потери тактильной обратной связи, связанной с роботизированным подходом. Недавний систематический обзор предлагает ее в качестве альтернативы с результатами, сопоставимыми с традиционной лапароскопией с точки зрения клинических результатов и связанной с ними заболеваемости и смертности. Кроме того, кажется, что роботизированный подход обеспечивает снижение скорости перфорации слизистой оболочки во время процедуры, что может быть связано с большей точностью, которую этот метод обеспечивает при рассечении мышечного слоя, которая колеблется в пределах 0-1% и сопоставима. к тому, что предлагает POEM, но ниже, чем у LHM.

Таким образом, POEM и RHM могут иметь сопоставимые результаты в краткосрочной перспективе, но нет четкой уверенности в результатах в среднесрочной перспективе. Аналогичным образом, недостаточно исследований, подтверждающих результаты послеоперационного рефлюкса при обеих процедурах.

Цель исследования – оценить клинические результаты и качество жизни РХМ и сравнить их с результатами ПОЭМ при лечении ахалазии.