Miotomia endoscopica e robotica per il trattamento dell'acalasia (ERMA)

L'acalasia è un disturbo motorio esofageo primario ad eziologia sconosciuta, caratterizzato dalla degenerazione del plesso mioenterico, con conseguente alterato rilassamento della giunzione esofagogastrica (EGJ), insieme alla perdita della peristalsi nel corpo esofageo. Il criterio standard per diagnosticare l'acalasia è la manometria esofagea ad alta risoluzione, che mostra un rilassamento incompleto dell'EGJ insieme all'assenza di peristalsi del corpo esofageo. Queste anomalie solitamente causano disfagia e rigurgito come sintomi principali. Sono stati definiti tre sottotipi di acalasia sulla base dei risultati della manometria ad alta risoluzione nel corpo esofageo: tipo I o acalasia classica con bassa pressione intraesofagea, tipo II con pressurizzazione panesofagea e tipo III con contrazioni spastiche di elevata ampiezza.

Per questa patologia sono state descritte diverse opzioni terapeutiche, tra cui la dilatazione pneumatica (PD) e la miotomia considerate di prima linea, sia chirurgiche (miotomia laparoscopica di Heller, LHM) che endoscopiche (miotomia endoscopica perorale, POEM). La PD è il trattamento eseguito più frequentemente in tutto il mondo con un'efficacia a lungo termine riportata compresa tra il 50 e il 93%, sebbene sia generalmente una procedura che richiede più sessioni. D’altra parte, l’LHM combinato con una procedura antireflusso è un trattamento che, nonostante sia più invasivo, nella maggior parte dei casi richiede solo una sessione di trattamento e offre percentuali di successo dal 71% al 92%. POEM è una procedura emergente di recente ma con un tasso di successo nei potenziali gruppi che a volte supera il 90%.

Numerosi studi hanno dimostrato che i risultati del trattamento dipendono dal sottotipo di acalasia. Sulla base dei dati disponibili, si ritiene che la dilatazione pneumatica, la miotomia laparoscopica di Heller e la POEM siano efficaci per l'acalasia di tipo I e II, mentre la POEM è emersa come il trattamento preferito per l'acalasia di tipo III, che si ritiene sia correlata alla capacità di eseguire un miotomia estesa prossimale. L'arrivo del POEM come alternativa meno invasiva per il trattamento dell'acalasia ha rivoluzionato le aspettative al punto che è diventato una procedura di routine in molti centri nel mondo che lo utilizzano per il trattamento di qualsiasi tipo di acalasia. Negli ultimi anni sono stati raccolti numerosi dati che esaminano l’efficacia del POEM, comprese diverse meta-analisi. Il tasso di successo della POEM in potenziali coorti è stato superiore al 90% ed è stato mantenuto in tutti i sottotipi di acalasia. Sono stati pubblicati due studi randomizzati che confrontano POEM con LHM, fornendo un quadro per valutare l’efficacia comparativa e la sicurezza di questi due interventi e per determinare quale dovrebbe essere la prima linea per il trattamento di questi pazienti. Con questi dati sembra che le due procedure offrano gli stessi risultati clinici nel medio termine.

Tuttavia, il problema principale che POEM deve affrontare è la presenza di reflusso post-procedura. L'incidenza della malattia da reflusso sembra essere significativamente più alta dopo POEM rispetto a LHM con fundoplicatio, ma il modo di valutare la presenza di reflusso in questi pazienti è variabile tra gli studi e sembra che questa incidenza possa diminuire un anno dopo la procedura.

Negli ultimi anni si è assistito a una crescente espansione dell’applicazione della tecnologia assistita da robot. La miotomia robotica di Heller (RHM) è stata proposta come approccio mini-invasivo alternativo alla laparoscopia tradizionale. Tuttavia, ci sono dubbi riguardo all’aumento dei costi, ai tempi chirurgici più lunghi e alla perdita di feedback tattile associati all’approccio robotico. Una recente revisione sistematica la propone come alternativa con risultati paragonabili alla laparoscopia convenzionale in termini di risultati clinici e morbilità e mortalità associate. Inoltre, sembra che l'approccio robotico offra una diminuzione del tasso di perforazione della mucosa durante la procedura che potrebbe essere correlato alla maggiore precisione che questa tecnica offre nella dissezione dello strato muscolare, che varia tra lo 0-1% ed è comparabile a quello offerto dal POEM ma inferiore al LHM.

Pertanto, POEM e RHM potrebbero avere risultati comparabili nel breve termine, ma non esiste una chiara certezza sui risultati nel medio-lungo termine. Allo stesso modo, mancano studi che confermino i risultati del reflusso postoperatorio in entrambe le procedure.

Lo scopo dello studio è valutare i risultati clinici e di qualità della vita della RHM e confrontarli con i risultati del POEM nel trattamento dell'acalasia.