Endoscopische versus robotachtige myotomie voor de behandeling van achalasie (ERMA)

Achalasie is een primaire slokdarmmotorische stoornis met onbekende etiologie, gekarakteriseerd door degeneratie van de myenterische plexus, resulterend in verminderde relaxatie van de slokdarm-gastrische overgang (EGJ), samen met verlies van peristaltiek in het slokdarmlichaam. Het standaardcriterium voor het diagnosticeren van achalasie is slokdarmmanometrie met hoge resolutie, die onvolledige relaxatie van de EGJ aantoont, samen met de afwezigheid van peristaltiek van het slokdarmlichaam. Deze afwijkingen veroorzaken meestal dysfagie en regurgitatie als de belangrijkste symptomen. Er zijn drie subtypes van achalasie gedefinieerd op basis van de bevindingen van manometrie met hoge resolutie in het slokdarmlichaam: type I of klassieke achalasie met lage intra-oesofageale druk, type II met panesofageale druk en type III met spastische contracties met hoge amplitude.

Voor deze pathologie zijn verschillende behandelingsopties beschreven, waarbij pneumatische dilatatie (PD) en myotomie als eerstelijnsbehandeling worden beschouwd, zowel chirurgisch (laparoscopische Heller-myotomie, LHM) als endoscopisch (perorale endoscopische myotomie, POEM). PD is wereldwijd de meest uitgevoerde behandeling met een gerapporteerde langetermijneffectiviteit tussen 50-93%, hoewel het over het algemeen een procedure is die meerdere sessies vereist. Aan de andere kant is LHM in combinatie met een antirefluxprocedure een behandeling die, ondanks dat deze invasiever is, in de meeste gevallen slechts één behandelsessie vereist en een succespercentage biedt van 71% tot 92%. POEM is een recent opkomende procedure, maar met een succespercentage in toekomstige cohorten dat soms hoger is dan 90%.

Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat de behandelresultaten afhankelijk zijn van het subtype achalasie. Op basis van de beschikbare gegevens wordt aangenomen dat pneumatische dilatatie, laparoscopische Heller-myotomie en POEM effectief zijn bij achalasie type I en II, terwijl POEM naar voren is gekomen als de voorkeursbehandeling voor achalasie type III, waarvan wordt aangenomen dat deze verband houdt met het vermogen om een ​​operatie uit te voeren. proximale verlengde myotomie. De komst van POEM als een minder invasief alternatief voor de behandeling van achalasie heeft de verwachtingen zo revolutionair veranderd dat het een routineprocedure is geworden in veel centra over de hele wereld die het gebruiken voor de behandeling van elk type achalasie. De afgelopen jaren is er een grote hoeveelheid gegevens beschikbaar die de effectiviteit van POEM onderzoeken, waaronder verschillende meta-analyses. Het succespercentage van POEM in toekomstige cohorten was groter dan 90% en bleef gehandhaafd bij alle subtypes van achalasie. Er zijn twee gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin POEM met LHM wordt vergeleken, waardoor een raamwerk wordt geboden om de vergelijkende werkzaamheid en veiligheid van deze twee interventies te evalueren en om te bepalen welke de eerstelijnsbehandeling van deze patiënten zou moeten zijn. Met deze gegevens lijkt het erop dat de twee procedures op de middellange termijn dezelfde klinische resultaten opleveren.

Het belangrijkste probleem waarmee POEM wordt geconfronteerd, is echter de aanwezigheid van reflux na de procedure. De incidentie van refluxziekte lijkt significant hoger te zijn na POEM vergeleken met LHM met fundoplicatie, maar de manier om de aanwezigheid van reflux bij deze patiënten te evalueren varieert tussen de onderzoeken en het lijkt erop dat deze incidentie een jaar na de procedure zou kunnen afnemen.

De afgelopen jaren is de toepassing van robotondersteunde technologie steeds verder uitgebreid. Robotische Heller-myotomie (RHM) is voorgesteld als een alternatieve, minimaal invasieve benadering voor traditionele laparoscopie. Er zijn echter twijfels over de hogere kosten, langere chirurgische tijden en het verlies van tactiele feedback die gepaard gaan met de robotbenadering. Een recente systematische review stelt het voor als een alternatief met vergelijkbare resultaten als conventionele laparoscopie in termen van klinische resultaten en daarmee samenhangende morbiditeit en mortaliteit. Bovendien lijkt het erop dat de robotbenadering een afname van de snelheid van mucosale perforatie tijdens de procedure biedt, wat verband zou kunnen houden met de grotere nauwkeurigheid die deze techniek biedt bij de dissectie van de spierlaag, die varieert tussen 0-1% en vergelijkbaar is. vergelijkbaar met dat van het POEM, maar lager dan de LHM.

Daarom zouden POEM en RHM op korte termijn vergelijkbare resultaten kunnen opleveren, maar er bestaat geen duidelijke zekerheid over de resultaten op middellange termijn. Evenzo is er een gebrek aan onderzoeken die de postoperatieve refluxresultaten bij beide procedures bevestigen.

Het doel van het onderzoek is het evalueren van de klinische resultaten en de kwaliteit van leven van RHM en deze te vergelijken met de resultaten van POEM bij de behandeling van achalasie.