Miotomía endoscópica versus robótica para el tratamiento de la acalasia (ERMA)

La acalasia es un trastorno motor esofágico primario de etiología desconocida caracterizado por la degeneración del plexo mientérico, lo que resulta en una relajación alterada de la unión esofagogástrica (EGG), junto con pérdida de peristaltismo en el cuerpo esofágico. El criterio estándar para diagnosticar la acalasia es la manometría esofágica de alta resolución, que muestra una relajación incompleta de la UEG junto con ausencia de peristalsis del cuerpo esofágico. Estas anomalías suelen provocar disfagia y regurgitación como síntomas principales. Se han definido tres subtipos de acalasia con base en los hallazgos de la manometría de alta resolución en el cuerpo esofágico: acalasia tipo I o clásica con presión intraesofágica baja, tipo II con presurización panesofágica y tipo III con contracciones espásticas de gran amplitud.

Se han descrito diferentes opciones de tratamiento para esta patología, considerándose de primera línea la dilatación neumática (DP) y la miotomía, ya sea quirúrgica (miotomía laparoscópica de Heller, LHM) o endoscópica (miotomía endoscópica peroral, POEM). La DP es el tratamiento que se realiza con más frecuencia en todo el mundo, con una eficacia a largo plazo de entre el 50 y el 93 %, aunque generalmente es un procedimiento que requiere múltiples sesiones. Por otro lado, la LHM combinada con un procedimiento antirreflujo es un tratamiento que, a pesar de ser más invasivo, en la mayoría de los casos requiere sólo una sesión de tratamiento y ofrece tasas de éxito del 71% al 92%. POEM es un procedimiento de reciente aparición pero con una tasa de éxito en cohortes prospectivas que en ocasiones supera el 90%.

Múltiples estudios han demostrado que los resultados del tratamiento dependen del subtipo de acalasia. Según los datos disponibles, se cree que la dilatación neumática, la miotomía laparoscópica de Heller y la POEM son eficaces para la acalasia tipo I y II, mientras que la POEM ha surgido como el tratamiento preferido para la acalasia tipo III, que se cree que está relacionada con la capacidad de realizar una Miotomía extendida proximal. La llegada de POEM como una alternativa menos invasiva para el tratamiento de la acalasia ha revolucionado las expectativas hasta el punto de convertirse en un procedimiento rutinario en muchos centros de todo el mundo que lo utilizan para el tratamiento de cualquier tipo de acalasia. En los últimos años, existe una gran cantidad de datos que examinan la eficacia de POEM, incluidos varios metanálisis. La tasa de éxito de POEM en cohortes prospectivas ha sido superior al 90 % y se ha mantenido en todos los subtipos de acalasia. Se han publicado dos estudios aleatorizados que comparan POEM con LHM, proporcionando un marco para evaluar la eficacia y seguridad comparativas de estas dos intervenciones y determinar cuál debería ser la primera línea para el tratamiento de estos pacientes. Con estos datos, parece que ambos procedimientos ofrecen los mismos resultados clínicos a medio plazo.

Sin embargo, el principal problema al que se enfrenta POEM es la presencia de reflujo posprocedimiento. La incidencia de enfermedad por reflujo parece ser significativamente mayor después de POEM en comparación con LHM con funduplicatura pero la forma de evaluar la presencia de reflujo en estos pacientes es variable entre estudios y parece que esta incidencia podría disminuir un año después del procedimiento.

En los últimos años, ha habido una creciente expansión de la aplicación de tecnología asistida por robots. La miotomía robótica de Heller (MRH) se ha propuesto como un método alternativo mínimamente invasivo a la laparoscopia tradicional. Sin embargo, existen dudas sobre el aumento del costo, los tiempos quirúrgicos más prolongados y la pérdida de retroalimentación táctil asociados con el abordaje robótico. Una revisión sistemática reciente la propone como una alternativa con resultados comparables a la laparoscopia convencional en términos de resultados clínicos y morbimortalidad asociada. Además, parece que el abordaje robótico ofrece una disminución en la tasa de perforación mucosa durante el procedimiento que podría estar relacionada con la mayor precisión que ofrece esta técnica en la disección de la capa muscular, que oscila entre el 0-1% y es comparable a la ofrecida por el POEM pero inferior a la del LHM.

Por lo tanto, POEM y RHM podrían tener resultados comparables en el corto plazo, pero no hay una certeza clara sobre los resultados en el mediano-largo plazo. Asimismo, faltan estudios que confirmen los resultados de reflujo postoperatorio en ambos procedimientos.

El propósito del estudio es evaluar los resultados clínicos y de calidad de vida de RHM y compararlos con los resultados de POEM en el tratamiento de la acalasia.