Endoskopisk versus robotmyotomi til behandling af akalasi (ERMA)

Achalasia er en primær esophageal motorisk lidelse af ukendt ætiologi karakteriseret ved degeneration af myenteric plexus, hvilket resulterer i nedsat afslapning af esophagogastric junction (EGJ) sammen med tab af peristaltik i esophageal kroppen. Standardkriteriet for diagnosticering af achalasia er højopløsnings-esophageal manometri, som viser ufuldstændig afslapning af EGJ sammen med fravær af esophageal krops peristaltik. Disse anomalier forårsager normalt dysfagi og regurgitation som de vigtigste symptomer. Tre undertyper af achalasia er blevet defineret baseret på resultaterne af højopløsningsmanometri i esophageal-legemet: type I eller klassisk achalasia med lavt intraesophagealt tryk, type II med panesophageal tryk og type III med højamplitude spastiske kontraktioner.

Forskellige behandlingsmuligheder er blevet beskrevet for denne patologi, hvor pneumatisk dilatation (PD) og myotomi betragtes som førstelinje, hvad enten det er kirurgisk (laparoskopisk Heller myotomi, LHM) eller endoskopisk (peroral endoskopisk myotomi, POEM). PD er den hyppigst udførte behandling på verdensplan med en rapporteret langtidseffektivitet mellem 50-93 %, selvom det generelt er en procedure, der kræver flere sessioner. På den anden side er LHM kombineret med en antirefluksprocedure en behandling, der på trods af at den er mere invasiv, i de fleste tilfælde kun kræver én behandlingssession og tilbyder succesrater på 71 % til 92 %. POEM er en nyligt fremkommet procedure, men med en succesrate i potentielle kohorter, der nogle gange overstiger 90 %.

Flere undersøgelser har vist, at behandlingsresultater afhænger af undertypen af ​​akalasi. Baseret på tilgængelige data menes pneumatisk dilatation, laparoskopisk Heller-myotomi og POEM at være effektive til achalasia type I og II, mens POEM har vist sig som den foretrukne behandling for achalasia type III, som menes at være relateret til evnen til at udføre en proksimal udvidet myotomi. Ankomsten af ​​POEM som et mindre invasivt alternativ til behandling af akalasi har revolutioneret forventningerne til det punkt, at det er blevet en rutineprocedure i mange centre rundt om i verden, der bruger det til behandling af enhver form for akalasi. I de senere år er der en stor mængde data, der undersøger effektiviteten af ​​POEM, herunder adskillige metaanalyser. Succesraten for POEM i potentielle kohorter har været større end 90% og er blevet opretholdt på tværs af alle achalasia-undertyper. Der er publiceret to randomiserede undersøgelser, der sammenligner POEM med LHM, hvilket giver en ramme til at evaluere den komparative effektivitet og sikkerhed af disse to interventioner og for at bestemme, hvilke der skal være førstelinje til behandling af disse patienter. Med disse data ser det ud til, at de to procedurer giver de samme kliniske resultater på mellemlang sigt.

Imidlertid er hovedproblemet, som POEM står over for, tilstedeværelsen af ​​post-procedure refluks. Forekomsten af ​​reflukssygdom synes at være signifikant højere efter POEM sammenlignet med LHM med fundoplikation, men måden at evaluere tilstedeværelsen af ​​refluks på hos disse patienter er variabel mellem undersøgelserne, og det ser ud til, at denne forekomst kan falde et år efter proceduren.

I de senere år er der sket en stigende udvidelse af anvendelsen af ​​robotassisteret teknologi. Robotic Heller myotomi (RHM) er blevet foreslået som en alternativ minimalt invasiv tilgang til traditionel laparoskopi. Der er dog tvivl om de øgede omkostninger, længere kirurgiske tider og tab af taktil feedback forbundet med robottilgangen. Et nyligt systematisk review foreslår det som et alternativ med sammenlignelige resultater til konventionel laparoskopi med hensyn til kliniske resultater og tilhørende morbiditet og dødelighed. Desuden ser det ud til, at robottilgangen giver et fald i hastigheden af ​​slimhindeperforering under proceduren, hvilket kan relateres til den større præcision, som denne teknik tilbyder i dissektionen af ​​det muskulære lag, som varierer mellem 0-1 % og er sammenlignelig til det, der tilbydes af POEM, men lavere end LHM.

Derfor kunne POEM og RHM have sammenlignelige resultater på kort sigt, men der er ingen klar sikkerhed om resultaterne på mellemlang sigt. Ligeledes er der mangel på undersøgelser, der bekræfter postoperative refluksresultater i begge procedurer.

Formålet med undersøgelsen er at evaluere de kliniske resultater og livskvalitetsresultater af RHM og sammenligne dem med resultaterne af POEM i behandlingen af ​​akalasi.