Endoskopisk kontra robotisk myotomi för behandling av akalasi (ERMA)

Achalasia är en primär esofagusmotorisk störning av okänd etiologi som kännetecknas av degeneration av myenteric plexus, vilket resulterar i försämrad avslappning av esophagogastric junction (EGJ), tillsammans med förlust av peristaltiken i esofaguskroppen. Standardkriterierna för att diagnostisera akalasi är högupplöst esofagusmanometri, som visar ofullständig avslappning av EGJ tillsammans med frånvaro av esofaguskroppsperistaltik. Dessa anomalier orsakar vanligtvis dysfagi och uppstötningar som huvudsymtom. Tre subtyper av akalasi har definierats baserat på fynden av högupplöst manometri i matstrupskroppen: typ I eller klassisk akalasi med lågt intraesofagealt tryck, typ II med panesofageal trycksättning och typ III med spastiska sammandragningar med hög amplitud.

Olika behandlingsalternativ har beskrivits för denna patologi, där pneumatisk dilatation (PD) och myotomi anses vara förstahandsval, oavsett om det är kirurgiskt (laparoskopisk Heller-myotomi, LHM) eller endoskopisk (peroral endoskopisk myotomi, POEM). PD är den mest frekvent utförda behandlingen i världen med en rapporterad långtidseffektivitet mellan 50-93 %, även om det i allmänhet är ett ingrepp som kräver flera sessioner. Å andra sidan är LHM i kombination med ett antirefluxförfarande en behandling som, trots att den är mer invasiv, i de flesta fall endast kräver en behandlingssession och erbjuder framgångsfrekvenser på 71 % till 92 %. POEM är en nyligen framväxande procedur men med en framgångsgrad i blivande kohorter som ibland överstiger 90 %.

Flera studier har visat att behandlingsresultat beror på subtypen av akalasi. Baserat på tillgängliga data tros pneumatisk dilatation, laparoskopisk Heller-myotomi och POEM vara effektiva för akalasi typ I och II, medan POEM har dykt upp som den föredragna behandlingen för akalasi typ III, vilket tros vara relaterat till förmågan att utföra en proximal förlängd myotomi. Ankomsten av POEM som ett mindre invasivt alternativ för behandling av akalasi har revolutionerat förväntningarna till den grad att det har blivit en rutinprocedur på många centra runt om i världen som använder den för behandling av alla typer av akalasi. Under de senaste åren finns det en stor mängd data som undersöker effektiviteten av POEM, inklusive flera metaanalyser. Framgångsfrekvensen för POEM i blivande kohorter har varit större än 90% och har bibehållits över alla undertyper av akalasi. Två randomiserade studier har publicerats som jämför POEM med LHM, vilket ger ett ramverk för att utvärdera den jämförande effektiviteten och säkerheten för dessa två interventioner och för att bestämma vilken som bör vara förstahandsval för behandling av dessa patienter. Med dessa data verkar det som om de två procedurerna ger samma kliniska resultat på medellång sikt.

Men huvudproblemet som POEM står inför är förekomsten av reflux efter proceduren. Incidensen av refluxsjukdom verkar vara signifikant högre efter POEM jämfört med LHM med fundoplikation men sättet att utvärdera förekomsten av reflux hos dessa patienter varierar mellan studierna och det verkar som att denna incidens kan minska ett år efter ingreppet.

Under senare år har det skett en växande expansion av tillämpningen av robotassisterad teknik. Robotic Heller myotomi (RHM) har föreslagits som ett alternativt minimalt invasivt tillvägagångssätt till traditionell laparoskopi. Det finns dock tvivel angående den ökade kostnaden, längre kirurgiska tider och förlust av taktil återkoppling som är förknippad med robotmetoden. En nyligen genomförd systematisk översikt föreslår det som ett alternativ med jämförbara resultat till konventionell laparoskopi när det gäller kliniska resultat och tillhörande sjuklighet och mortalitet. Dessutom verkar det som att robotmetoden erbjuder en minskning av slemhinneperforeringshastigheten under proceduren som kan relateras till den större precision som denna teknik erbjuder vid dissektion av det muskulära lagret, som sträcker sig mellan 0-1% och är jämförbar. till det som erbjuds av POEM men lägre än LHM.

Därför kan POEM och RHM ha jämförbara resultat på kort sikt, men det finns ingen klar säkerhet om resultaten på medellång sikt. Likaså finns det en brist på studier som bekräftar postoperativa refluxresultat i båda procedurerna.

Syftet med studien är att utvärdera de kliniska resultaten och livskvalitetsresultaten av RHM och jämföra dem med resultaten av POEM vid behandling av akalasi.