Endoszkópos versus robotos myotomia az achalasia kezelésére (ERMA)

Az achalasia egy ismeretlen etiológiájú elsődleges nyelőcsőmotoros rendellenesség, amelyet a myentericus plexus degenerációja jellemez, ami az oesophagogastric junction (EGJ) relaxációjának romlásához, valamint a nyelőcső testének perisztaltikájának elvesztéséhez vezet. Az achalasia diagnosztizálásának standard kritériuma a nagy felbontású nyelőcső manometria, amely az EGJ nem teljes relaxációját mutatja, valamint a nyelőcső testének perisztaltikáját. Ezek az anomáliák általában dysphagiát és regurgitációt okoznak, mint fő tüneteket. Az achalasia három altípusát határozták meg a nyelőcsőtestben végzett nagyfelbontású manometria eredményei alapján: I. típusú vagy klasszikus achalasia alacsony intraoesophagealis nyomással, II. típus panesophagealis nyomással és III. típus nagy amplitúdójú spasztikus összehúzódásokkal.

Különféle kezelési lehetőségeket írtak le erre a patológiára, a pneumatikus dilatációt (PD) és a myotomiát első vonalbelinek tekintik, akár sebészeti (laparoszkópos Heller myotomia, LHM), akár endoszkópos (perorális endoszkópos myotomia, POEM). A PD a leggyakrabban végzett kezelés világszerte, 50-93% közötti hosszú távú hatékonysággal, bár ez általában több kezelést igénylő eljárás. Másrészt az LHM antireflux eljárással kombinálva egy olyan kezelés, amely annak ellenére, hogy invazívabb, a legtöbb esetben csak egy kezelést igényel, és 71-92%-os sikerarányt kínál. A POEM egy nemrégiben megjelenő eljárás, de a leendő kohorszok sikerességi aránya néha meghaladja a 90%-ot.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a kezelés eredménye az achalasia altípusától függ. A rendelkezésre álló adatok alapján a pneumatikus tágulás, a laparoszkópos Heller myotomia és a POEM hatásosnak tekinthető az I. és II. típusú achalasia esetén, míg a POEM vált a III. típusú achalasia előnyben részesített kezelési módjaként, amelyről úgy gondolják, hogy az achlasia képességével függ össze. proximális kiterjesztett myotomia. A POEM, mint kevésbé invazív alternatíva az achalasia kezelésében, olyannyira megváltoztatta a várakozásokat, hogy a világ számos olyan központjában rutin eljárássá vált, ahol bármilyen típusú achalasia kezelésére használják. Az elmúlt években nagy mennyiségű adat áll rendelkezésre a POEM hatékonyságának vizsgálatáról, köztük több metaanalízis is. A POEM sikerességi rátája a leendő kohorszokban meghaladta a 90%-ot, és ez az összes achalasia altípus esetében megmaradt. Két randomizált tanulmány jelent meg, amelyek a POEM-et és az LHM-et hasonlítják össze, keretet adva e két beavatkozás összehasonlító hatékonyságának és biztonságosságának értékeléséhez, valamint annak meghatározásához, hogy melyik legyen az első vonalbeli e betegek kezelésében. Ezen adatok alapján úgy tűnik, hogy a két eljárás középtávon ugyanazt a klinikai eredményt kínálja.

Azonban a fő probléma, amellyel a POEM szembesül, az eljárás utáni reflux jelenléte. Úgy tűnik, hogy a reflux betegség előfordulási gyakorisága szignifikánsan magasabb a POEM után, mint a fundoplikációval járó LHM-hez képest, de a reflux jelenlétének értékelésének módja ezeknél a betegeknél változó az egyes vizsgálatokban, és úgy tűnik, hogy ez az incidencia egy évvel a beavatkozás után csökkenhet.

Az elmúlt években a robot-asszisztált technológia alkalmazása egyre nagyobb mértékben terjedt el. A robotos Heller-miotómiát (RHM) a hagyományos laparoszkópia alternatív, minimálisan invazív megközelítéseként javasolták. Kétségek merülnek fel azonban a robotikus megközelítéssel kapcsolatos megnövekedett költségekkel, hosszabb műtéti időkkel és a tapintható visszacsatolás elvesztésével kapcsolatban. Egy közelmúltban készült szisztematikus áttekintés a klinikai eredmények, valamint a kapcsolódó morbiditás és mortalitás tekintetében a hagyományos laparoszkópiához hasonló eredményekkel rendelkező alternatívaként javasolja. Ezen túlmenően úgy tűnik, hogy a robotikus megközelítés csökkenti a nyálkahártya perforációjának arányát az eljárás során, ami összefüggésbe hozható azzal a nagyobb precizitással, amelyet ez a technika kínál az izomréteg disszekciójában, amely 0-1% között mozog, és összehasonlítható. a POEM által kínálthoz, de alacsonyabb, mint az LHM.

Ezért a POEM és az RHM rövid távon összehasonlítható eredményekkel rendelkezhet, de közép-hosszú távon nincs egyértelmű bizonyosság. Hasonlóképpen hiányoznak olyan tanulmányok, amelyek megerősítik a posztoperatív reflux eredményeit mindkét eljárásban.

A vizsgálat célja az RHM klinikai és életminőségi eredményeinek értékelése, és összehasonlítása a POEM eredményeivel az achalasia kezelésében.