Endoskopowa i robotyczna miotomia w leczeniu achalazji (ERMA)

Achalazja jest pierwotną chorobą motoryczną przełyku o nieznanej etiologii, charakteryzującą się zwyrodnieniem splotu mięśniowego, w wyniku którego dochodzi do upośledzenia rozkurczu połączenia przełykowo-żołądkowego (EGJ) i utraty perystaltyki trzonu przełyku. Standardowym kryterium rozpoznania achalazji jest manometria przełyku o wysokiej rozdzielczości, która wykazuje niecałkowitą relaksację EGJ i brak perystaltyki trzonu przełyku. Anomalie te zwykle powodują dysfagię i niedomykalność jako główne objawy. Na podstawie wyników manometrii o wysokiej rozdzielczości w trzonie przełyku zdefiniowano trzy podtypy achalazji: achalazja typu I, czyli klasyczna, z niskim ciśnieniem wewnątrzprzełykowym, typ II, z ciśnieniem paneprzełykowym i typ III, ze skurczami spastycznymi o dużej amplitudzie.

Opisano różne możliwości leczenia tej patologii, przy czym jako leczenie pierwszego rzutu uważa się rozszerzenie pneumatyczne (PD) i miotomię, zarówno chirurgiczne (laparoskopowa miotomia Hellera, LHM), jak i endoskopowe (przezustna endoskopowa miotomia, POEM). PD jest najczęściej wykonywaną metodą leczenia na świecie, a jej długoterminowa skuteczność wynosi 50–93%, choć na ogół jest to procedura wymagająca wielu sesji. Z kolei LHM w połączeniu z zabiegiem przeciwrefluksowym to zabieg, który mimo że jest bardziej inwazyjny, w większości przypadków wymaga tylko jednej sesji zabiegowej i zapewnia skuteczność na poziomie 71% do 92%. POEM to procedura, która pojawiła się niedawno, ale jej wskaźnik powodzenia w potencjalnych kohortach czasami przekracza 90%.

Liczne badania wykazały, że wyniki leczenia zależą od podtypu achalazji. Na podstawie dostępnych danych uważa się, że dylatacja pneumatyczna, laparoskopowa miotomia Hellera i POEM są skuteczne w leczeniu achalazji typu I i II, natomiast POEM okazał się preferowaną metodą leczenia achalazji typu III, która, jak się uważa, jest powiązana ze zdolnością do wykonywania proksymalna rozszerzona miotomia. Pojawienie się POEM jako mniej inwazyjnej alternatywy w leczeniu achalazji zrewolucjonizowało oczekiwania do tego stopnia, że ​​stała się rutynową procedurą w wielu ośrodkach na całym świecie, które stosują ją w leczeniu każdego rodzaju achalazji. W ostatnich latach pojawiło się wiele danych badających skuteczność POEM, w tym kilka metaanaliz. Wskaźnik powodzenia POEM w potencjalnych kohortach przekroczył 90% i utrzymał się we wszystkich podtypach achalazji. Opublikowano dwa randomizowane badania porównujące POEM z LHM, zapewniając ramy do oceny porównawczej skuteczności i bezpieczeństwa tych dwóch interwencji oraz ustalenia, która powinna być stosowana jako leczenie pierwszego rzutu u tych pacjentów. Na podstawie tych danych wydaje się, że te dwie procedury dają takie same wyniki kliniczne w średnim okresie.

Jednak głównym problemem, z jakim boryka się POEM, jest obecność refluksu pozabiegowego. Częstość występowania choroby refluksowej wydaje się być istotnie większa po POEM w porównaniu z LHM z fundoplikacją, jednak sposób oceny obecności refluksu u tych pacjentów jest różny w poszczególnych badaniach i wydaje się, że częstość ta może się zmniejszyć po roku od zabiegu.

W ostatnich latach obserwuje się coraz większą ekspansję zastosowań technologii wspomaganych robotami. Zaproponowano robotyczną miotomię Hellera (RHM) jako alternatywną, minimalnie inwazyjną metodę tradycyjnej laparoskopii. Istnieją jednak wątpliwości dotyczące zwiększonych kosztów, dłuższego czasu operacji i utraty wrażeń dotykowych związanych z podejściem robotycznym. W niedawnym przeglądzie systematycznym zaproponowano tę metodę jako alternatywę o wynikach porównywalnych z konwencjonalną laparoskopią pod względem wyników klinicznych oraz związanej z nią zachorowalności i śmiertelności. Ponadto wydaje się, że podejście robotyczne zapewnia zmniejszenie częstości perforacji błony śluzowej podczas zabiegu, co można powiązać z większą precyzją, jaką zapewnia ta technika w rozcinaniu warstwy mięśniowej, która waha się w granicach 0-1% i jest porównywalna do tej oferowanej przez POEM, ale niższej niż LHM.

Dlatego POEM i RHM mogłyby uzyskać porównywalne wyniki w perspektywie krótkoterminowej, ale nie ma całkowitej pewności co do wyników w perspektywie średnioterminowej. Podobnie brakuje badań potwierdzających wyniki refluksu pooperacyjnego w obu zabiegach.

Celem pracy jest ocena wyników klinicznych i jakości życia RHM oraz porównanie ich z wynikami POEM w leczeniu achalazji.