脳卒中後の音楽療法(亜急性期)
脳卒中(亜急性期)後の音楽療法:上肢障害と注意欠陥の回復に対する動機と神経可塑性の影響の評価
この縦断的単一被験者研究の目的は、上肢および/または注意欠陥を経験する亜急性期の脳卒中患者に対する音楽療法における動機付けの役割を調査することです。 回答することを目的とした主な質問は次のとおりです。
- 音楽療法は患者のリハビリへのモチベーションを高めますか?
- モチベーションの向上は機能改善、特に上肢や注意力の向上と相関していますか?
参加者は、3~5週間以内に最大9回の音楽療法セッションを受け、各期間の前後に機能評価が行われます。 各参加者は独自の比較として機能します。研究者は、標準治療のみを行った期間(対照期)と、音楽療法と標準治療を加えた期間(介入期)を比較します。その順序は事前にランダム化されます。
調査の概要
詳細な説明
理論的根拠: 脳卒中は高度に身体障害を引き起こす病気であり、リハビリテーションでは音楽療法が定期的に使用されます。 モチベーションは、おそらく潜在的な気分の改善による神経音楽療法 (NMT) などの機能改善のメカニズムであると考えられていますが、一般に明確に研究されていません。 このモチベーションのレベルは、機能的な成果や主観的な幸福だけでなく、他のリハビリテーション療法の遵守にも影響を与える可能性があります。
目的: この研究の主な目的は、脳卒中の亜急性期において、上肢障害および/または認知障害を経験している脳卒中患者に対する神経音楽療法(NMT)の根底にあるメカニズムとしての動機付けを調査することです。 第 2 の目標は、NMT に関連した運動機能の変化、認知結果、自己申告の幸福度の尺度を評価することです。
仮説は、NMT がモチベーションを向上させ、モチベーション状態の向上が運動領域と認知領域の両方の機能にプラスの影響を与えるというものです。
研究デザイン: この研究は、縦断的な単一被験者のデザインを採用しています。脳卒中患者は同種のグループではないため、予想される被験者内変動を制御するためにこの設計が採用されています。 脳卒中によって引き起こされる脳損傷の変動を考慮するために、各被験者は独自の対照として機能し、長期的な反復測定デザインが選択されます。 参加者はクロスオーバー設計のためにランダムに 2 つのグループに分けられ、最初に介入または対照フェーズを受けるか、その逆のいずれかが行われ、順序効果を打ち消し、介入の有効性を評価します(二次目標の一部として)。
すべての被験者は、上肢の動きと注意力の両方を対象とした NMT を受けます。 すべての参加者は、3 ~ 6 週間にわたって 9 回の NMT セッションを目標に受けます (少なくとも 6 セッションを完了した参加者が分析に含まれます) (亜急性患者は通常、最低 ± 6 入院するため、リハビリテーションの軌跡によって異なります)。最長 16 週間)、週平均 3 回のセッションを目標としていますが、患者の予想される入院期間と能力に合わせて、カスタマイズされたアプローチを使用して調整されます。
参加者は 3 回の測定を受けます。 リハビリテーション軌道の最初の週のベースライン測定 (TP1)、治療/介入期間または通常のコントロール/ケア期間後のいずれかの 2 番目の測定 (TP2) (ランダム化に応じて)、および治療後 (TP3) 。 TP1-TP2 と TP2-TP3 の間の時間間隔は、介護施設での予想される滞在期間に応じて、少なくとも 21 日 (3 週間) で、最大 4 ~ 7 日の余裕があります。
研究対象者:研究に参加する資格を得るには、参加者は18歳以上であり、登録前の2週間から最大6か月の間に初めてテント上脳卒中を患っている必要があります。 さらに、参加者は上肢麻痺、つまり自発的な上肢運動を実行する能力の部分的喪失および/または注意/集中力の困難(例えば、気が散りやすい、または集中できないという訴え)の紹介を受けることになります。競合する情報がある中で特定のタスクに取り組む、または注意力の低下を訴える)。 参加者は、週に最低 2 ~ 3 セッションの音楽療法を受けられる必要があります。最低 3 週間で合計 9 セッションを目標とし、必要に応じて 2 週間で 6 セッションに減らします。 セッションの頻度は、能力と予想される滞在期間に基づいて決定されます。 オランダ語または英語に堪能であることも参加の前提条件です。
初めての脳卒中でない場合、または滞在中に 2 回目の脳卒中が発生した場合、参加者は除外されます。 さらなる除外基準は以下の通りである: i) 筋力に関する医学研究スケール(MRC)のスコア<2ポイントによって評価される上肢麻痺; ii) 指示の理解または実行を妨げる重度の行動上および/または認知上の問題、あるいは認知症のリスク(ミニ精神状態検査;MMSE のスコア <21)。 iii) 重度のコミュニケーション上の問題、例えば重度の失語症および/または言語失行。 iv) 既知の精神医学的、薬物乱用、または神経学的併存疾患。 MMSEのスコアが24未満の参加者については、遡及的に除外につながる認知症診断の可能性について追跡検査が実施されます。
サンプルサイズ:以前の研究では、亜急性期の脳卒中患者40人が、30分間の音楽支援療法セッション20回(N = 20、4人が辞退/除外、最終分析では16人)、または追加セッション20回のいずれかに割り当てられた。従来の治療の対象者(N = 20; 2 名が中止/除外; 最終分析では 18 名)。 この研究では、有意な相関関係が見つかりました (r = .562、 p = .024) ベースライン時のBMRQによって測定される音楽活動に従事する患者の内発的動機と、3か月後のアクション・リサーチ・アーム・テスト(ARAT)によって測定される上肢機能の改善との間。これは職業的/身体的比較では見出されなかった。治療法 (r = -.305、 p < .21)、 相関間には有意差があります (z = 2.4、p < 0.05)。 研究者らは、G パワー 3 分析を使用して、十分な検出力の研究 (α=0.05 および (1-β)=0.8) で同様の効果量を観察するには 18 人の参加者が必要であると推定しました。 ρ H1 = 0.56)。 これは、プロトコール全体を完了した 20 人の参加者が、音楽療法におけるモチベーションの効果を観察する必要があることを示しており、予想される減少/データ欠落率は 10 ~ 20% です。 このサンプルサイズは、運動機能、認知、心理的健康に対する音楽療法の効果に関する、二次目的への効果を示す研究で使用される参加者の数と同様で、参加者は 14 ~ 20 名です。 募集は 20 名の参加者がプロトコールを完了するまで継続されます。
介入:介入条件は、合計で最大 9 セッションの目標で構成され、平均 5 週間にわたって実施されますが、レオ・ポラック脳卒中リハビリテーション・センターでの患者の滞在期間に応じて、2 週間から 8 週間にわたる場合があります。 すべての音楽療法介入は、登録された音楽療法士によって提供されます。 このプロトコルは、参加者が研究登録期間中、週に少なくとも 2 回のセッションを受けることを目的としています。 ただし、参加者の滞在期間によっては、すべての場合にこのスケジュールが可能であるとは限りません。 少なくとも 6 つのセッションを完了した参加者が最終分析に含まれます。 各参加者が受けたセッション数は記録され、体系的に記録された変数として扱われ、セッション数は統計分析で考慮されます。
主要なパラメータ/エンドポイント:研究の主要なパラメータは、脳卒中の亜急性期にNMT技術を適用した結果としての参加者のモチベーションレベルの違いに焦点を当て、介入に関連する変化と対照期間との間の被験者内の差異を比較します。 参加者のモチベーションレベルは、BMQ-S [患者評価] を州レベルのモチベーションとして使用して測定されます。 二次パラメータは、上肢の行動結果と認知機能に関連し、介入期間と対照期間の参加者内比較のための NMT 後の健康状態の自己報告尺度に関連します。
研究の種類
入学 (実際)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
研究場所
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Nederland
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Amsterdam、Nederland、オランダ、1069BW
- Leo Polak Rehabilitation centre
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
- 大人
- 高齢者
健康ボランティアの受け入れ
説明
包含基準:
- 被験者は登録の2週間前から最大6か月以内に初めてテント上脳卒中を起こした
- 上肢の麻痺および/または注意/集中力の問題
- オランダ語または英語でのコミュニケーション能力
除外基準:
- 重度の(全体的な)失語症
- 上肢の麻痺
- 重度の認知機能低下 (MMSE <24)
研究計画
研究はどのように設計されていますか?
デザインの詳細
- 主な目的:処理
- 割り当て:ランダム化
- 介入モデル:クロスオーバー割り当て
- マスキング:独身
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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実験的:音楽療法と通常のケア
通常のケアに加えて、脳卒中リハビリテーション中に 2 ~ 5 週間以内に 9 回の音楽療法セッション。
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脳卒中(亜急性期)後の認知および運動リハビリテーションに焦点を当てた音楽療法。
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介入なし:いつも通りのお手入れ
音楽療法は行わず、通常通りの2~5週間のケア
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この研究は何を測定していますか?
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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動機: 脳損傷リハビリテーション信頼動機アンケート (BMQ-S) [自己申告]
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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BMQ-S は 34 項目のアンケートで、脳卒中生存者のモチベーション レベルを 4 段階リッカート スケール (常に、よく、時々、まったくない) を使用して測定します。
快楽失調、忍耐力、取り組み始めの遅れ、気が散りやすいなどのさまざまな要因が関係する項目が合計されて、34 ~ 136 の合計スコアが作成され、スコアが高くなるほどモチベーションがより困難であることを表します。
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このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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運動機能: アクションリサーチアームテスト (ARAT)
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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アクション リサーチ アーム テスト (ARAT) は、脳卒中回復と脳損傷における上肢のパフォーマンス (調整、器用さ、機能) を評価するために医療専門家によって使用される 19 項目の観察尺度です。 ARAT を構成する項目は 4 つのサブスケール (掴む、掴む、つまむ、全体的な動作) に分類され、最も難しいタスクが最初に検討され、次に最も困難なタスクが続くというように、難易度の低い順に並べられています。 各項目のパフォーマンスは、次の範囲の 4 段階の順序スケールで評価されます。 3) テストは正常に実行される 2) テストは完了するが、異常に時間がかかる、または非常に困難である 1) テストを部分的に実行する 0) テストの一部を実行できない ARAT の最大スコアは 57 ポイントです (可能な範囲は 0 ~ 57)。 スコアが高いほど、上肢の機能が良好であることを示します。 |
このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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運動機能: バーセル指数 (BI)
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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バーセル指数(BI)は、誰かが自立して機能し、日常生活活動(ADL)、つまり食事、入浴、身だしなみ、着替え、排便制御、膀胱制御、排泄、椅子の移動、歩行、階段などの動作がどの程度可能であるかを測定します。クライミング。 10 項目は 4/5 項目のリッカート スケールで採点され、各機能スキルに与えられるポイントを合計することで最終スコアが計算されます。 これにより、検査官は患者のパフォーマンスを定量化することで、患者の機能障害を測定できるようになります。 最小値: 0、最大値: 20。 スコアが高いほど、患者は測定された ADL を完了する上でより自立していることになります。 スコアが高いほど、患者が退院後、さまざまな程度の援助を受けながら自宅に戻る可能性が高いことも示します。 スコアが低いほど、患者は ADL 完了に依存しています。 |
このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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認知: キャンセレーション ウェクスラー成人知能指数 (WAIS-IV)
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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WAIS-IV キャンセル テストでは、特に処理速度、視空間的注意および/または無視を測定します。 スコアは、45 秒以内に示されたターゲットまたは誤った警報の数に基づいて構築されます。 目標を逃したり、誤報が増えたりすると、パフォーマンスが低下していることを示します。 テストの性質上、固定値ではなくスケールされたスコアであるため、テストでは最小スコアや最大スコアが明示的にリストされていません。 しかし、スケールスコアは通常 1 から 19 の範囲であり、スコアが低いほど認知の困難がより多く、スコアが高いほど困難が少ないことを示すという理解に基づいて、研究者は、可能な限り低いスケールスコアは約 1、最も高いスケールスコアは約 1 であると推測しています。 19歳くらいです。 これは、テストが平均が約 10、標準偏差が約 3 である典型的な採点規則に従っていることを前提としています。 |
このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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認知: 色と単語の干渉テスト (ストループ テストとも呼ばれます)
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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ストループ テストは、個人の処理速度と干渉を測定し、全体的な実行処理能力をテストするために使用できます。 これは、単語の名前と色が同じ場合と異なる場合の読みとインクの色の名前の違いに基づいています。 干渉は、ミスを考慮して、一致するトライアル (色または単語の名前のみ) と干渉トライアル (色付きのインクで印刷された単語) を差し引くことによって計算されます。時間の差が小さい、またはミスが少ないほど、パフォーマンスが優れていることを示します。 |
このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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認知: WAIS IV ディジット スパン テスト - 前方および後方
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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ディジット シーケンス テストまたはディジット スパン テストは、作業記憶と注意力を測定するために開発された主要なツールの 1 つです。 ディジット スパン スコアは、前方または後方で正しく繰り返された最長のシーケンスの長さです。 正しく呼び出された数字のシーケンスの数が合計されて、各サブテストの 0 ~ 8 の生のスコアが生成されます。スコアが高いほど、パフォーマンスが優れていることを示します。 |
このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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認知: 言語流暢性テスト
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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言語流暢性テストは、参加者が一定時間 (通常は 60 秒) 内に 1 つのカテゴリからできるだけ多くの単語を発するように求められる一種のテストです。 音素言語流暢性テストは、3 文字について 1 分以内にできるだけ多くの単語を生成することで構成されます (各時点で異なる相互検証バージョンを使用)。 反復を除くトライアル全体の有効な応答の合計数が加算されて合計スコアが生成され、スコアが高いほどパフォーマンスが優れていることを示します。 |
このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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認知: トレイルメイキングテスト (TMT)
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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トレイルメイキングテストでは、注意、視覚的な検索とスキャン、順序付けとシフト、精神運動速度、抽象化、柔軟性、行動計画の実行と変更の能力、指示の切り替え能力など、さまざまな認知プロセスを評価します。 トレイルメイキングテストは、5 回のトライアルにわたる時間を測定します。 最終的なスコアは、トライアル 2 (数字/文字の切り替え) トライアル 1 (数字のみを使用) です。 干渉はトライアル 1 と 2 の差に基づいてスコア付けされ、時間差が大きいほど干渉が多いことを示します。 |
このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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その他の成果指標
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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音楽活動へのモチベーション: Barcelona Music Reward Questionnaire (BMRQ)
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン テスト ポイント (TP1) (第 1 週) 中に 1 回実施されます。
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BMRQ は、音楽活動に参加し、音楽的報酬を経験するための本質的な動機を測定します。 BMRQ は、個人の音楽報酬体験を特徴付ける 5 つの主要な側面、つまり音楽の探求、感情の喚起、気分の調節、社会的報酬、感覚運動を調査します。 BMRQ は 20 項目のアンケートであり、参加者は、音楽の探求、感情の喚起、気分の調節、感覚運動、および音楽の追求の 5 つの側面にわたる音楽的報酬の程度を示す記述にどの程度同意するかを 5 段階のスケールで評価します。社会的な報酬。 スコアは、20 ~ 100 の範囲のリッカート スケール スコアを合計することによって構築されます。 |
このアウトカム測定は、ベースライン テスト ポイント (TP1) (第 1 週) 中に 1 回実施されます。
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生活の質: EuroQol-5 (EQ-5D-5L)
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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EQ-5D-5L は、健康および健康関連の生活の質を測定するための結果尺度であり、5 つの質問で表される 5 つの重要な側面、つまり可動性、セルフケア、日常活動、痛み、恐怖/抑うつ (5D) を評価します。
スコア範囲は質問ごとに 1 ~ 5 で、数値が大きいほど悪い結果になります (スコア範囲は 1 ~ 25)。視覚的なアナログ スケールは 0 ~ 100 で、両方とも数値が大きいほど良い結果になります。
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このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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気分: うつ病、不安、ストレス スケール-21 (DASS-21)
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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うつ病、不安、ストレスのスケール - 21 項目 (DASS-21) は、うつ病、不安、ストレスの感情状態を測定するために設計された 3 つの自己報告スケールのセットです。 うつ病不安ストレススケールのスコアは、カテゴリ (うつ病、不安、ストレス) ごとに合計されます。 うつ病症状関連項目:3、5、10、13、16、17、21(0~21の範囲) 不安障害関連項目:2、4、7、9、15、19、20(0~21の範囲) ) ストレス関連項目: 1、6、8、11、12、14、18 (0 ~ 21 の範囲)。スコアが高いほど、すべてのドメインの結果が悪化していることを示します。 |
このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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気分: ビジュアル アナログ ムード スケール (VAMS)
時間枠:各音楽療法セッションの開始前 10 分以内 (介入前)、および各音楽療法セッションの直後 (介入後)。
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VAMS は 180 mm の線で構成され、その両端に 2 つの円があり、2 つの相反する気分を表しています。上の円には様式化された「幸せな」顔が含まれ、下の円には「悲しい」顔が含まれています。
したがって、VAMS では、継続的に気分調和/気分変調を測定することができます。
スコアは、ライン上の応答を見つけることによって測定されます (最小 0 ~ 最大 180)。
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各音楽療法セッションの開始前 10 分以内 (介入前)、および各音楽療法セッションの直後 (介入後)。
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性格特性: ビッグ 5 インデックス - 特別短縮形 (BFI-2-XS)
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン テスト ポイント (TP1) (第 1 週) 中に 1 回実施されます。
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BFI-2 は、1 ~ 5 のリッカート スケールでスコア付けされ、各項目ごとに組み合わせられた 15 のより具体的な質問項目を通じて、ビッグ 5 の性格領域 (外向性、協調性、誠実性、否定的な感情性、寛容性とラベル付けされている) を測定するものです。パーソナリティ ドメイン (スコア範囲はドメインごとに 3 ~ 15)。 スコアが高いほど、その性格特性に対する傾向が大きいことを示します(たとえば、誠実性の高い値は、秩序、勤勉、忠実さの傾向を示しますが、否定的な感情の高い値は、不安、憂鬱、不安定になる傾向を示します)。 |
このアウトカム測定は、ベースライン テスト ポイント (TP1) (第 1 週) 中に 1 回実施されます。
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楽観主義: 人生指向テスト - 改訂版 (LOT-R)
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン テスト ポイント (TP1) (第 1 週) 中に 1 回実施されます。
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LOT-R は気質の楽観主義を評価するために使用されます。 10 アイテムの LOT-R は、ダイレクト スコア、リバース スコア、およびフィラー アイテムの組み合わせで構成されます。 すべての項目は、0 (あまり同意しない) から 4 (かなり同意する) までの 5 段階評価で表示されます。 スコアは 0 ~ 24 の範囲で、カテゴリ別に解釈されます。つまり、0 ~ 13: 低い楽観主義 (高い悲観主義)。 14-18: 適度な楽観主義。 19-24: 高い楽観主義 (低い悲観主義)。 |
このアウトカム測定は、ベースライン テスト ポイント (TP1) (第 1 週) 中に 1 回実施されます。
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治療への期待と治療への満足度に関する簡単な自己報告
時間枠:このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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音楽療法だけでなく、理学療法、心理学、作業療法などの他の分野に関する参加者の期待を対象とした簡単なアンケートです。参加者の期待を 0 (全く同意しない) から 4 までのリッカート尺度を使用して示します。 (完全に同意)。スコアが高いほど、患者は特定の分野が最適な改善/リハビリテーションに役立つかどうかを期待していることを示します。
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このアウトカム測定は、ベースライン/TP1 (第 1 週)、試験中期/TP2 (第 4 週)、および最終測定/TP3 (第 7 週) の 3 つの異なる時点 (TP) で実施されます。
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協力者と研究者
出版物と役立つリンク
一般刊行物
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- Altenmuller E, Marco-Pallares J, Munte TF, Schneider S. Neural reorganization underlies improvement in stroke-induced motor dysfunction by music-supported therapy. Ann N Y Acad Sci. 2009 Jul;1169:395-405. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.04580.x.
- Schneider S, Schonle PW, Altenmuller E, Munte TF. Using musical instruments to improve motor skill recovery following a stroke. J Neurol. 2007 Oct;254(10):1339-46. doi: 10.1007/s00415-006-0523-2. Epub 2007 Jan 27.
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