Musicoterapia após acidente vascular cerebral (fase subaguda)

Justificativa: O AVC é uma condição altamente incapacitante, para a qual a musicoterapia é regularmente utilizada na reabilitação. A motivação é considerada um mecanismo para melhorias funcionais, inclusive na musicoterapia neurológica (NMT), provavelmente devido a possíveis melhorias no humor, mas geralmente não é explicitamente investigada. Este nível de motivação pode, por sua vez, afetar não apenas os resultados funcionais e o bem-estar subjetivo, mas também a adesão a outras terapias de reabilitação.

Objetivos: O objetivo principal do estudo é investigar a motivação como um mecanismo subjacente da musicoterapia neurológica (NMT) para pacientes com AVC com deficiências nos membros superiores e/ou déficits cognitivos, na fase subaguda do AVC. Um objetivo secundário é avaliar as mudanças relacionadas ao NMT na função motora, resultados cognitivos e medidas de bem-estar autorrelatadas.

A hipótese é que o NMT aumentará a motivação e que o aumento do estado motivacional afetará positivamente o funcionamento nos domínios motor e/ou cognitivo.

Desenho do estudo: O estudo tem um desenho longitudinal de sujeito único; como os pacientes com AVC não são um grupo homogêneo, esse desenho é adotado para controlar as variações esperadas dentro do sujeito. Para levar em conta a variabilidade no dano cerebral causado pelo acidente vascular cerebral, cada sujeito serve como seu próprio controle, e um projeto longitudinal de medidas repetidas é selecionado. Os participantes serão randomizados em dois grupos para um desenho cruzado, recebendo primeiro a intervenção ou a fase de controle ou vice-versa, que contraria os efeitos da ordem e avalia a eficácia da intervenção (como parte dos objetivos secundários).

Todos os sujeitos receberão NMT visando tanto o movimento quanto a atenção dos membros superiores. Todos os participantes receberão uma meta de 9 sessões de NMT (os participantes que completarem um mínimo de 6 sessões serão incluídos na análise) durante 3-6 semanas (dependendo da trajetória de reabilitação, já que os pacientes subagudos geralmente são internados por um período mínimo de ± 6 e um máximo de 16 semanas), visando uma média de 3 sessões por semana, mas ajustadas ao tempo de internação esperado e à capacidade do paciente, usando uma abordagem personalizada.

Os participantes receberão três medições. Uma medida de base (TP1), na primeira semana da trajetória de reabilitação, uma segunda medida (TP2) após o período de tratamento/intervenção ou período de controle/cuidados habituais (dependendo da randomização) e uma medida pós-tratamento (TP3) . O intervalo de tempo entre TP1-TP2 e TP2-TP3 é de no mínimo 21 dias (3 semanas), com margem máxima de 4 a 7 dias, dependendo do tempo previsto de permanência na unidade de saúde.

População do estudo: Para ser elegível para participar do estudo, o participante deve ter mais de 18 anos de idade e ter tido o primeiro AVC supratentorial entre 2 semanas e até 6 meses antes da inscrição. Além disso, os participantes terão encaminhamento para membro superior parético, ou seja, perda parcial da capacidade de realizar um movimento voluntário do membro superior e/ou dificuldade de atenção/concentração, (por exemplo, queixas de ser facilmente distraído ou incapaz de se concentrar em uma tarefa específica na presença de informações concorrentes ou reclamar de declínio de atenção). Os participantes devem poder receber musicoterapia por um mínimo de 2 a 3 sessões por semana, visando um total de 9 sessões durante um mínimo de três semanas, reduzindo para 6 sessões em 2 semanas, se necessário. A frequência das sessões é baseada na capacidade e no tempo de permanência esperado. O bom domínio da língua holandesa ou inglesa também é um pré-requisito para a participação.

Os participantes serão excluídos se este não for o primeiro AVC ou se ocorrer um segundo AVC durante a estadia. Outros critérios de exclusão são os seguintes: i) paralisia de membros superiores avaliada por uma pontuação <2 pontos na Escala de Pesquisa Médica (MRC) para força muscular; ii) problemas comportamentais e/ou cognitivos graves que impedem a compreensão ou execução de instruções ou risco de demência (pontuação <21 no Mini-exame do estado mental; MEEM); iii) problemas graves de comunicação, por exemplo, afasia grave e/ou apraxia da fala; iv) comorbidade psiquiátrica, abuso de substâncias ou neurológica conhecida. Para os participantes com pontuação <24 no MEEM, uma verificação de acompanhamento será realizada para um possível diagnóstico de demência que levaria retrospectivamente à exclusão.

Tamanho da amostra: Em um estudo anterior, 40 pacientes com AVC na fase subaguda foram alocados para vinte sessões de 30 minutos de terapia com suporte musical (N = 20; 4 desistiram/excluídos; 16 na análise final) ou vinte sessões adicionais de terapia convencional (N = 20; 2 desistiram/excluídos; 18 na análise final). O estudo encontrou uma correlação significativa (r = 0,562, p = 0,024) entre a motivação intrínseca dos pacientes para se envolver em atividades musicais medida pelo BMRQ no início do estudo e a melhora da função dos membros superiores medida pelo Action Research Arm Test (ARAT) aos 3 meses, o que não foi encontrado no comparador de atividades ocupacionais/físicas terapia (r = -0,305, p < 0,21), com diferença significativa entre as correlações (z = 2,4, p < 0,05). Usando a análise G power 3, os investigadores estimaram que são necessários 18 participantes para observar um tamanho de efeito semelhante para um estudo suficientemente poderoso (α=0,05 e (1-β)=0,8; ρH1 = 0,56). Isso indica que seriam necessários 20 participantes que completassem todo o protocolo para observar um efeito de motivação na musicoterapia, com uma taxa esperada de atrito/dados perdidos de 10-20%. Este tamanho de amostra é semelhante ao número de participantes utilizado em estudos que mostram um efeito para nossos objetivos secundários, variando de 14 a 20 participantes, sobre os efeitos da musicoterapia na função motora, cognição e bem-estar psicológico. O recrutamento continuará até que 20 participantes tenham concluído o protocolo.

Intervenção: A condição de intervenção consistirá em uma meta de até 9 sessões no total, administradas em média de 5 semanas, mas pode abranger de 2 a 8 semanas de acordo com o tempo de permanência do paciente no Centro de Reabilitação de AVC Leo Polak. Todas as intervenções de musicoterapia serão ministradas por um musicoterapeuta registrado. O protocolo visa que os participantes recebam um mínimo de duas sessões por semana durante a inscrição no estudo. No entanto, este agendamento poderá não ser possível em todos os casos devido ao tempo de permanência dos participantes. Os participantes que concluírem um mínimo de 6 sessões serão incluídos nas análises finais. O número de sessões que cada participante recebe será registrado e tratado como uma variável registrada sistematicamente, e o número de sessões será contabilizado na análise estatística.

Parâmetros principais/desfechos: Os principais parâmetros do estudo concentram-se nas diferenças nos níveis de motivação dos participantes como resultado da aplicação de técnicas de NMT na fase subaguda do AVC, comparando as diferenças dentro dos sujeitos entre as mudanças relacionadas à intervenção e ao período de controle. O nível de motivação dos participantes será medido usando o BMQ-S [avaliado pelo paciente] como motivação em nível estadual. Os parâmetros secundários referem-se a resultados comportamentais dos membros superiores e funções cognitivas, bem como medidas de bem-estar autorreferidas após NMT para comparações dentro dos participantes entre o período de intervenção e controle.