膀胱ボ​​トックス UTI 抗生物質による予防

過活動膀胱 (OAB) は、一般人口の 17% の有病率を誇る一般的な症状であり、生活の質に重大な影響を与えます (1)。 これは、感染症や他の病状が証明されていない場合の、尿意切迫感、頻尿、および夜間頻尿を特徴とします。 OAB 患者の約 3 分の 1 は切迫性失禁も経験しますが、残りの 3 分の 2 は失禁を経験しません。 一人当たりの平均年間コストは約 800 億ドルと推定されています (2)。 第一選択の治療は、骨盤底筋の強化とともに行動とライフスタイルの修正です。 経口薬は第二選択治療とみなされます。 経口薬物療法を開始した患者のうち、有効性の欠如、副作用に耐えられない、またはその他の理由により、開始後 1 年までに薬物療法を継続する患者は 50% 未満です。 多くの患者は、神経調節療法やオナボツリヌス毒素A (Botox®、Allergan Inc.) などの高度な治療オプションを選択することになります (3-6)。 特発性 OAB と神経原性 OAB の両方の治療におけるオナボツリヌス毒素 A の有効性は多くの証拠によって証明されており、OAB に対する臨床医と患者の選択となる先進的治療法となってきています (7-20)。 2013 年、オナボツリヌス毒素 A は、特発性 OAB と神経原性 OAB の両方の治療薬として FDA によって承認されました。 オナボツリヌス毒素Aは、間質性膀胱炎/膀胱痛症候群(IC/BPS)における尿意切迫感や頻尿の治療にも一般的に使用されます。

尿路感染症 (UTI) は、オナボツリヌス毒素 A の膀胱内注射後の有害事象として十分に立証されています。 これまでの研究では、尿路感染症が患者の 8.6% ～ 48.1% で発生することが実証されており、データは処置後 1 ～ 6 か月 (7 ～ 9、12、13、21 ～ 24 日) に収集されました。 添付文書には、「処置関連の尿路感染症の可能性を減らすために、アミノグリコシドを除く経口予防用抗生物質は、治療の1～3日前、治療当日、および治療の1～3日後に投与されるべきである」と記載されています(25)。 。 しかし、膀胱内オナボツリヌス毒素A処置に対する抗生物質による予防を扱った研究はほとんどないため、この推奨事項はほとんど証拠によって裏付けられていません。 さらに、米国泌尿器科学会のベストプラクティス推奨では、生検や高周波療法など、粘膜バリアに軽度の損傷を伴う膀胱尿道鏡検査では、尿路感染症の予防が必要かどうかは不明であるが、投与される場合は抗生物質の単回投与が推奨されると述べられています(26)。 。 実際、泌尿器科医と泌尿器科医は、尿路感染症の予防に幅広いレジメンを使用しています。タイミングは、処置前から開始するか処置時に開始するか、期間は 1 ～ 7 日間の可変、ニトロフラントイン、トリメトプリムなどの抗生物質を選択します。 -スルファメトキサゾール、シプロフロキサシン、アモキシシリン/クラブラン酸塩など。

4 件の遡及研究で、オナボツリヌス毒素 A 注射の手順と UTI の発生率に関するさまざまな抗生物質レジメンが評価されています。 マーティンら。彼らは、抗生物質を投与しないか、抗生物質を1日投与するか、または抗生物質を複数日投与するかのいずれかで、オナボツリヌス毒素Aの排尿筋内注射を896回受けた患者290人を研究した(21)。 使用された抗生物質には、シプロフロキサシン (64.4%)、スルファメトキサゾールトリメトプリム (15.1%)、ニトロフラントイン (10.6%)、およびセファレキシン (5.6%) が含まれていました。 主要アウトカムは、培養による、または症状の改善を伴う経験的治療による30日以内の尿路感染症であった。 全体的な尿路感染症率は 11.4% でした。 予防なしの場合は 23.2%、1 日の予防では 8.6%、複数日の予防では 13.2% でした。 抗生物質の使用は尿路感染症のリスク低下と有意に関連していましたが(OR 0.34、P<.001)、グループ間に有意差はありませんでした(23)。

ビックハウスら。患者の2つのコホート(n=111)を遡及的に検討し、そのうちの1人は処置の時点から1〜3日間シプロフロキサシンを投与され、2番目のグループは処置の前日から3日間シプロフロキサシンを投与された(22)。 主要アウトカムは手術後90日以内の尿路感染症であり、両群間に統計的な差は見られず(p=0.18)、手術後に抗生物質のみを投与されたグループの34％が尿路感染症を発症したのに対し、前後の抗生物質投与を受けたグループの22％が尿路感染症を発症した。処置後の抗生物質 (24)。

エックハルトら。 OAB のためにオナボツリヌス毒素 A 注射を受けている女性を対象とした後ろ向きコホート研究の二次分析を実施しました (23)。 565人の患者が研究され、そのうち44.4％が抗生物質の静脈内（IV）のみを受け、8.9％が抗生物質の経口（PO）のみを受け、39.7％がIVとPOの併用を受けた。 7.1%は抗生物質の投与を受けていませんでした。 膀胱炎に関する国際疾病分類(ICD)コードによって決定される3か月以内の尿路感染症の主要転帰では、患者の30.4%が尿路感染症を発症し、グループ間に有意差はありませんでした(25)。

ホーマンら。は、オナボツリヌス毒素A 注射の直前の筋肉内セフトリアキソンの使用と、処置の前日から開始する 3 日間のシプロフロキサシンの使用をレビューしました (24)。 UTIは、培養陽性、または処置後30日以内に新たに発症した切迫性、頻尿、または排尿障害として定義されました。 284 人の患者カルテがレビューされました。 彼らは、シプロフロキサシンを受けた患者の尿路感染率が20%であるのに対し、セフトリアキソン注射を1回だけ受けた患者では36%であることを発見した(p=.04)(26)。

抗生物質耐性は現代医学においてますます問題になっています。 注目すべきことに、使用されているすべての抗生物質のほぼ 15% が尿路感染症の治療に使用されています (27)。 UTIで分離された全細菌のうち、ニトロフラントインに対する耐性は8％と低いが、トリメトプリム・スルファメトキサゾールに対する耐性は一部の地域では20％以上に増加し、シプロフロキサシンに対する耐性は3倍以上の11.8％となっている（28～30）。 不必要な抗生物質の使用を最小限に抑え、抗生物質の投与期間を短縮することは、抗生物質管理プログラムの重要な部分であり、将来の尿路感染症の治療が効果的であることを保証するために抗生物質耐性を軽減するのに役立ちます(31)。

米国感染症学会は、耐性率と患者の耐性に基づいて、単純型尿路感染症に対する第一選択の抗生物質はニトロフラントイン、トリメトプリム・スルファメトキサゾール、およびホスホマイシンであると推奨している(32)。 米国泌尿器科学会の抗菌予防勧告では、「軽度の操作、粘膜障壁の破壊、生検、高周波療法などを伴う膀胱尿道鏡検査」が対象とされています。予防が必要かどうかは不明ですが、予防が必要な場合は抗生物質を単回投与する必要があります(33)。

オナボツリヌス毒素A 注射後の抗生物質予防に関するレベル 1 の証拠が不足していることに基づいて、我々は、手術時に単回投与として投与されたニトロフラントインと手術時に開始した 3 日間のコースを比較するランダム化比較試験を提案します。 主な結果は、処置後 30 日以内の培養で証明された尿路感染症の割合を評価することです。