Ботокс мочевого пузыря. Антибиотикопрофилактика ИМВП.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — распространенное заболевание с распространенностью 17% среди населения в целом, которое существенно влияет на качество жизни (1). Для него характерны позывы к мочеиспусканию, частота мочеиспускания, а также никтурия при отсутствии инфекции или другой доказанной патологии. Примерно треть пациентов с ГАМП также испытывают неотложное недержание мочи, тогда как остальные две трети не испытывают недержания мочи. Среднегодовые затраты на душу населения оцениваются примерно в 80 миллиардов долларов США (2). Лечение первой линии — это изменение поведения и образа жизни, а также укрепление тазового дна. Пероральные препараты считаются лечением второй линии. Среди пациентов, начавших пероральную фармакотерапию, менее 50% будут продолжать ее в течение года после начала из-за недостаточной эффективности, неспособности переносить побочные эффекты или по другим причинам. Многие пациенты переходят к более продвинутым вариантам лечения, таким как нейромодуляция или онаботулотоксин А (Botox®, Allergan Inc.) (3-6). Большой объем данных продемонстрировал эффективность онаботулотоксина А для лечения как идиопатического, так и нейрогенного ГМП, и он все чаще становится передовой терапией выбора при ГМП клиницистами и пациентами (7-20). В 2013 году онаботулотоксин А был одобрен FDA для лечения как идиопатического, так и нейрогенного ГМП. Онаботулотоксин А также широко используется для лечения неотложных и частых позывов к мочеиспусканию при интерстициальном цистите/синдроме боли в мочевом пузыре (IC/BPS).

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является хорошо документированным нежелательным явлением после внутридетрузорной инъекции онаботулотоксина А. Предыдущие исследования показали, что ИМП возникает у 8,6–48,1% пациентов, данные по которым собирались в течение периода от 1 до 6 месяцев после процедуры (7–9, 12, 13, 21–24). Во вкладыше к упаковке указано, что «пероральные профилактические антибиотики, за исключением аминогликозидов, следует назначать за 1–3 дня до лечения, в день лечения и через 1–3 дня после лечения, чтобы снизить вероятность ИМВП, связанных с процедурой» (25). . Однако эта рекомендация подтверждается небольшим количеством доказательств, поскольку лишь немногие исследования посвящены антибиотикопрофилактике при интрадетрузорных процедурах с применением онаботулотоксина А. Кроме того, в рекомендациях Американской урологической ассоциации говорится, что при процедурах цистоуретроскопии с незначительными нарушениями слизистых барьеров, таких как биопсия или фульгурация, неясно, требуется ли профилактика ИМВП, однако, если она проводится, рекомендуется однократная доза антибиотиков (26). . На практике урологи и урогинекологи имеют широкий спектр схем, используемых для профилактики ИМВП, сроки которых варьируются от начала до процедуры или до начала процедуры во время процедуры, варьируемая продолжительность от 1 до 7 дней и выбор антибиотика, включая нитрофурантоин, триметоприм. -сульфаметоксазол, ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат и другие.

В четырех ретроспективных исследованиях оценивались различные схемы применения антибиотиков при интрадетрузорных инъекциях онаботулотоксина А и частота ИМП. Мартин и др. изучили 290 пациентов, перенесших 896 интрадетрузорных инъекций онаботулотоксина А, получавших либо отсутствие антибиотиков, либо прием антибиотиков в течение одного дня, либо многодневный курс антибиотиков (21). Используемые антибиотики включали ципрофлоксацин (64,4%), сульфаметоксазол-триметоприм (15,1%), нитрофурантоин (10,6%) и цефалексин (5,6%). Первичным результатом была ИМВП в течение 30 дней по результатам посева или эмпирического лечения с улучшением симптомов. Общий уровень ИМВП составил 11,4%. Без профилактики она составила 23,2%, с однодневной профилактикой - 8,6%, с многодневной профилактикой - 13,2%. Использование любого антибиотика было достоверно связано с более низким риском ИМВП (ОШ 0,34, P<0,001), но существенных различий между группами не было (23).

Бикгауз и др. ретроспективно проанализировали 2 группы пациентов (n=111), одна из которых получала ципрофлоксацин в течение 1–3 дней, начиная с момента процедуры, а вторая из которых получала ципрофлоксацин в течение 3 дней, начиная со дня, предшествующего процедуре (22). Первичным результатом была ИМВП в течение 90 дней после процедуры, и они не обнаружили статистической разницы между группами (р = 0,18): у 34% группы, получавшей антибиотики после процедуры, ИМВП развивались только по сравнению с 22% группы, получавшей до и после процедуры. постпроцедурные антибиотики (24).

Экхардт и др. провели вторичный анализ ретроспективного когортного исследования женщин, перенесших внутридетрузорную инъекцию онаботулотоксина А по поводу ГМП (23). Было обследовано 565 пациентов, из которых 44,4% получали только внутривенные (ВВ) антибиотики, 8,9% получали только пероральные (ПО) антибиотики и 39,7% получали комбинацию ВВ и ПО. 7,1% не получали антибиотиков. По первичному исходу ИМП в течение 3 месяцев, определенному кодами Международной классификации болезней (МКБ) для цистита, у 30,4% пациентов развилась ИМВП без существенной разницы между группами (25).

Хауман и др. рассмотрели использование внутримышечного цефтриаксона непосредственно перед интрадетрузорными инъекциями онаботулотоксина А по сравнению с 3-дневным курсом ципрофлоксацина, начинающимся за день до процедуры (24). ИМВП определялась как положительная культура или новые позывы, частота или дизурия в течение 30 дней после процедуры. Было рассмотрено 284 карты пациентов. Они обнаружили, что частота ИМП у пациентов, получавших ципрофлоксацин, составляла 20% против 36% у пациентов, получивших однократную инъекцию цефтриаксона, p=0,04 (26).

Устойчивость к антибиотикам становится все более серьезной проблемой современной медицины. Примечательно, что почти 15% всех используемых антибиотиков предназначены для лечения ИМП (27). Среди всех бактерий, выделенных при ИМВП, устойчивость к нитрофурантоину низка и составляет 8%, но устойчивость к триметоприму-сульфаметоксазолу в некоторых регионах возросла до более чем 20%, а устойчивость к ципрофлоксацину выросла более чем в три раза до 11,8% (28-30). Сведение к минимуму ненужного использования антибиотиков и сокращение курсов антибиотиков являются важной частью программ рационального использования антибиотиков и могут помочь снизить устойчивость к антибиотикам, чтобы гарантировать, что лечение ИМП в будущем останется эффективным (31).

Американское общество инфекционистов рекомендует, исходя из уровня резистентности и переносимости пациентами, антибиотиками первой линии при неосложненных ИМП являются нитрофурантоин, триметоприм, сульфаметоксазол и фосфомицин (32). В рекомендациях Американской урологической ассоциации по антимикробной профилактике говорится, что для «цистоуретроскопии с незначительными манипуляциями, нарушением барьеров слизистой оболочки, биопсией, фульгурацией и т. д.» неясно, показана ли профилактика, но в случае ее назначения следует применять однократную дозу антибиотиков (33).

Учитывая отсутствие доказательств 1-го уровня по антибиотикопрофилактике после интрадетрузорных инъекций онаботулотоксина А, мы предлагаем рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее нитрофурантоин, вводимый в виде однократной дозы во время процедуры, с трехдневным курсом, начатым во время процедуры. Первичным результатом является оценка частоты инфекций мочевыводящих путей, подтвержденных культурой, в течение 30 дней после процедуры.