Profilaxis antibiótica para las infecciones urinarias con Botox vesical

La vejiga hiperactiva (VH) es una afección común con una prevalencia del 17% en la población general que afecta significativamente la calidad de vida (1). Se caracteriza por urgencia urinaria, frecuencia urinaria y nicturia en ausencia de infección u otra patología comprobada. Aproximadamente un tercio de los pacientes con VHA también experimentan incontinencia de urgencia, mientras que los dos tercios restantes no experimentan incontinencia. Los costos promedio anuales per cápita se estiman en alrededor de 80 mil millones de dólares (2). El tratamiento de primera línea son modificaciones del comportamiento y del estilo de vida junto con el fortalecimiento del suelo pélvico. Los medicamentos orales se consideran tratamiento de segunda línea. De los pacientes que inician la farmacoterapia oral, menos del 50% permanecerán con ella un año después del inicio debido a la falta de eficacia, la incapacidad de tolerar los efectos secundarios u otras razones. Muchos pacientes pasarán a opciones de tratamiento avanzadas, como la neuromodulación o la onabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan Inc.) (3-6). Un gran conjunto de pruebas ha demostrado la eficacia de la onabotulinumtoxinA para el tratamiento de la VHA tanto idiopática como neurogénica y se ha convertido cada vez más en la terapia avanzada de elección para la VHA por parte de médicos y pacientes (7-20). En 2013, la FDA aprobó la onabotulinumtoxinA para el tratamiento de la VHA tanto idiopática como neurogénica. La onabotulinumtoxinA también se usa comúnmente para tratar la urgencia y frecuencia urinaria en el síndrome de cistitis intersticial/dolor de vejiga (IC/BPS).

La infección del tracto urinario (ITU) es un evento adverso bien documentado después de la inyección intradetrusor de onabotulinumtoxinA. Estudios anteriores han demostrado que la ITU ocurre en 8,6% - 48,1% de los pacientes, para los cuales se recopilaron datos entre 1 y 6 meses después del procedimiento (7-9, 12, 13, 21-24). El prospecto establece que "los antibióticos profilácticos orales, excepto los aminoglucósidos, deben administrarse entre 1 y 3 días antes del tratamiento, el día del tratamiento y entre 1 y 3 días después del tratamiento para reducir la probabilidad de ITU relacionada con el procedimiento" (25) . Sin embargo, esta recomendación está respaldada por poca evidencia, ya que pocos estudios han abordado la profilaxis antibiótica para procedimientos de onabotulinumtoxina A intradetrusor. Además, las recomendaciones de mejores prácticas de la Asociación Estadounidense de Urología establecen que en los procedimientos de cistouretroscopia con rotura menor de las barreras mucosas, como la biopsia o la fulguración, no se sabe si se requiere profilaxis de las infecciones urinarias; sin embargo, si se administra, se recomienda una dosis única de antibióticos (26). . En la práctica, los urólogos y uroginecólogos utilizan una amplia gama de regímenes para la profilaxis de las infecciones urinarias, con tiempos que van desde comenzar antes del procedimiento o iniciarse en el momento del procedimiento, una duración variable que oscila entre 1 y 7 días y elección del antibiótico que incluye nitrofurantoína, trimetoprima. -sulfametoxazol, ciprofloxacino, amoxicilina/clavulanato y otros.

Cuatro estudios retrospectivos han evaluado regímenes antibióticos variables para los procedimientos de inyección intradetrusor de onabotulinumtoxina A y la tasa de infecciones urinarias. Martín, et al. estudiaron a 290 pacientes sometidos a 896 inyecciones de onabotulinumtoxina A intradetrusor que no recibieron antibióticos, recibieron antibióticos un solo día o recibieron un tratamiento de varios días (21). Los antibióticos utilizados incluyeron ciprofloxacina (64,4%), sulfametoxazol-trimetoprima (15,1%), nitrofurantoína (10,6%) y cefalexina (5,6%). El resultado primario fue la ITU dentro de los 30 días mediante cultivo o mediante tratamiento empírico con mejoría de los síntomas. La tasa general de ITU fue del 11,4%. Sin profilaxis fue del 23,2%, con profilaxis de un solo día fue del 8,6% y con profilaxis de varios días fue del 13,2%. El uso de cualquier antibiótico se asoció significativamente con un menor riesgo de ITU (OR 0,34; p < 0,001), pero no hubo diferencias significativas entre los grupos (23).

Bickhaus, et al. Revisaron retrospectivamente 2 cohortes de pacientes (n=111), una de las cuales recibió ciprofloxacina durante 1 a 3 días a partir del momento del procedimiento y la segunda recibió 3 días de ciprofloxacina a partir del día anterior al procedimiento (22). El resultado primario fue la ITU dentro de los 90 días posteriores al procedimiento, y no encontraron diferencias estadísticas entre los grupos (p=0,18), ya que el 34 % del grupo que recibió antibióticos después del procedimiento solo desarrolló una ITU versus el 22 % del grupo que recibió antibióticos antes y después del procedimiento. antibióticos posprocedimiento (24).

Eckhardt, et al. realizaron un análisis secundario de un estudio de cohorte retrospectivo en mujeres sometidas a una inyección intradetrusor de onabotulinumtoxina A para la VH (23). Se estudiaron 565 pacientes, de los cuales el 44,4% recibió antibióticos intravenosos (IV) únicamente, el 8,9% recibió antibióticos orales (VO) únicamente y el 39,7% recibió una combinación IV y PO. El 7,1% no recibió antibióticos. Para el resultado primario de ITU dentro de los 3 meses determinado por los códigos de cistitis de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), el 30,4% de los pacientes desarrolló una ITU sin diferencias significativas entre los grupos (25).

Houman, et al. revisaron el uso de ceftriaxona intramuscular inmediatamente antes de las inyecciones intradetrusor de onabotulinumtoxina A versus un ciclo de 3 días de ciprofloxacina comenzando el día anterior al procedimiento (24). La ITU se definió como un cultivo positivo o una nueva aparición de urgencia, frecuencia o disuria dentro de los 30 días posteriores al procedimiento. Se revisaron 284 historias clínicas de pacientes. Descubrieron que la tasa de ITU para los pacientes que recibieron ciprofloxacina fue del 20 % frente al 36 % para los pacientes que recibieron una sola inyección de ceftriaxona, p = 0,04 (26).

La resistencia a los antibióticos se está convirtiendo cada vez más en un problema en la medicina moderna. En particular, casi el 15 % de todos los antibióticos utilizados se utilizan para tratar las infecciones urinarias (27). Entre todas las bacterias aisladas en las infecciones urinarias, la resistencia a la nitrofurantoína es baja, del 8%, pero la resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol ha aumentado a más del 20% en algunas áreas y la resistencia a la ciprofloxacina se ha más que triplicado al 11,8% (28-30). Minimizar el uso innecesario de antibióticos y acortar los ciclos de antibióticos es una parte importante de los programas de administración de antibióticos y puede ayudar a reducir la resistencia a los antibióticos para garantizar que el tratamiento de las ITU en el futuro siga siendo eficaz (31).

La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas recomienda, basándose en las tasas de resistencia y la tolerancia del paciente, que los antibióticos de primera línea para las ITU no complicadas sean nitrofurantoína, trimetoprim sulfametoxazol y fosfomicina (32). Las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana de la Asociación Estadounidense de Urología establecen que para "cistouretroscopia con manipulación menor, ruptura de las barreras mucosas, biopsia, fulguración, etc." No está claro si está indicada la profilaxis, pero si se administra debe hacerse con una dosis única de antibióticos (33).

Basado en la falta de evidencia de nivel 1 sobre profilaxis antibiótica después de inyecciones intradetrusor de onabotulinumtoxina A, proponemos un ensayo controlado aleatorio que compare la nitrofurantoína administrada como una dosis única en el momento del procedimiento con un ciclo de 3 días iniciado en el momento del procedimiento. El resultado primario es evaluar la tasa de infecciones del tracto urinario comprobadas por cultivo dentro de los 30 días posteriores al procedimiento.