Blåsbotox UVI Antibiotikaprofylax

Överaktiv blåsa (OAB) är ett vanligt tillstånd med en prevalens på 17 % i den allmänna befolkningen som signifikant påverkar livskvaliteten (1). Det kännetecknas av brådskande urinering, urinfrekvens samt natturi i frånvaro av infektion eller annan beprövad patologi. Ungefär en tredjedel av patienterna med OAB upplever också inkontinens med brådska medan resterande två tredjedelar inte upplever inkontinens. Genomsnittliga årliga kostnader per capita uppskattas till cirka 80 miljarder dollar (2). Första linjens behandling är beteende- och livsstilsförändringar tillsammans med bäckenbottenförstärkning. Orala mediciner anses vara andrahandsbehandling. Av patienter som påbörjar oral farmakoterapi kommer mindre än 50 % att vara kvar på den ett år efter påbörjad på grund av bristande effekt, oförmåga att tolerera biverkningar eller andra orsaker. Många patienter kommer att gå vidare till avancerade behandlingsalternativ, såsom neuromodulering eller onabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan Inc.) (3-6). En stor mängd bevis har visat på effektiviteten av onabotulinumtoxinA för behandling av både idiopatisk och neurogen OAB och det har i allt högre grad blivit den avancerade terapin för OAB av läkare och patienter (7-20). 2013 godkändes onabotulinumtoxinA av FDA för behandling av både idiopatisk och neurogen OAB. OnabotulinumtoxinA används också ofta för att behandla brådskande urinering och frekvens vid interstitiell cystit/blåsans smärtsyndrom (IC/BPS).

Urinvägsinfektion (UTI) är en väldokumenterad biverkning efter intradetrusorinjektion av onabotulinumtoxinA. Tidigare studier har visat att UVI förekommer hos 8,6 % - 48,1 % av patienterna, för vilka data samlades in mellan 1 och 6 månader efter ingreppet (7-9, 12, 13, 21-24). I bipacksedeln står det att "orala profylaktiska antibiotika, förutom aminoglykosider, bör ges 1-3 dagar före behandling, på behandlingsdagen och 1-3 dagar efter behandling för att minska sannolikheten för ingreppsrelaterad UVI" (25) . Denna rekommendation stöds dock av få bevis eftersom få studier har behandlat antibiotikaprofylax för intradetrusor onabotulinumtoxinA-procedurer. Vidare anger American Urological Associations rekommendationer om bästa praxis att det vid cystouretroskopi med mindre brott i slemhinnebarriärer som med biopsi eller fulguration är osäkert om UVI-profylax krävs, men om det ges rekommenderas en engångsdos av antibiotika (26). . I praktiken har urologer och urogynekologer ett brett utbud av kurer som används för UVI-profylax med tidpunkt från att börja före ingreppet eller påbörjas vid tidpunkten för ingreppet, varierande varaktighet från 1 till 7 dagar och val av antibiotika inklusive nitrofurantoin, trimetoprim. -sulfametoxazol, ciprofloxacin, amoxicillin/klavulanat och andra.

Fyra retrospektiva studier har utvärderat varierande antibiotikakurer för intradetrusor onabotulinumtoxinA-injektionsprocedurer och frekvensen av UVI. Martin, et al. studerade 290 patienter som genomgick 896 injektioner av intradetrusor onabotulinumtoxinA som antingen inte fick antibiotika, en enda dag med antibiotika eller en flerdagars antibiotikakur (21). Antibiotika som användes var ciprofloxacin (64,4 %), sulfametoxazol-trimetoprim (15,1 %), nitrofurantoin (10,6 %) och cefalexin (5,6 %). Det primära resultatet var UVI inom 30 dagar genom odling eller genom empirisk behandling med förbättring av symtomen. Den totala UTI-frekvensen var 11,4%. Utan profylax var det 23,2 %, med endagsprofylax var det 8,6 % och med flerdagsprofylax var det 13,2 %. Användning av något antibiotikum var signifikant associerat med en lägre risk för UVI (OR 0,34, P<.001), men det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna (23).

Bickhaus et al. retrospektivt granskade 2 kohorter av patienter (n=111), varav en fick ciprofloxacin under 1-3 dagar med start vid ingreppstillfället och den andra fick 3 dagar med ciprofloxacin med början dagen före ingreppet (22). Det primära resultatet var UVI inom 90 dagar efter ingreppet, och de fann ingen statistisk skillnad mellan grupperna (p=0,18) med 34 % av gruppen som fick antibiotika efter ingreppet utvecklade endast en UVI jämfört med 22 % av gruppen som fick pre- och antibiotika efter ingrepp (24).

Eckhardt, et al. utförde en sekundär analys av en retrospektiv kohortstudie på kvinnor som genomgick intradetrusor onabotulinumtoxinA-injektion för OAB (23). 565 patienter studerades, varav 44,4% endast fick intravenös (IV) antibiotika, 8,9% fick endast oral (PO) antibiotika och 39,7% fick kombination IV och PO. 7,1 % fick inga antibiotika. För det primära resultatet av UVI inom 3 månader, fastställt av International Classification of Diseases (ICD)-koder för cystit, utvecklade 30,4 % av patienterna en UVI utan signifikant skillnad mellan grupperna (25).

Houman, et al. granskade användningen av intramuskulärt ceftriaxon omedelbart före intradetrusor onabotulinumtoxinA-injektioner kontra en 3-dagars kur med ciprofloxacin som började dagen före proceduren (24). UVI definierades som en positiv odling eller nystartad brådska, frekvens eller dysuri inom 30 dagar efter ingreppet. 284 patientdiagram granskades. De fann att UVI-frekvensen för patienter som fick ciprofloxacin var 20 % jämfört med 36 % för patienter som en enda fick ceftriaxoninjektion, p=0,04 (26).

Antibiotikaresistens blir alltmer ett problem inom modern medicin. Anmärkningsvärt är att nästan 15 % av all antibiotika som används är för att behandla UVI (27). Bland alla bakterier som isolerats i UVI är resistensen mot nitrofurantoin låg på 8 %, men resistensen mot trimetoprim-sulfametoxazol har ökat till över 20 % i vissa områden och resistensen mot ciprofloxacin har mer än tredubblats till 11,8 % (28-30). Minimering av onödig antibiotikaanvändning och förkortning av antibiotikakurer är en viktig del av antibiotikaförvaltningsprogram och kan bidra till att minska antibiotikaresistens för att säkerställa att behandling för UVI i framtiden förblir effektiv (31).

Infectious Diseases Society of America rekommenderar att, baserat på resistensgrad och patienttolerans, att förstahandsantibiotika för okomplicerad UVI är nitrofurantoin, trimetoprimsulfametoxazol och fosfomycin (32). American Urologic Associations rekommendationer om antimikrobiell profylax säger att för "cystourethroscopy with mindre manipulation, break in mucosal barriarys, biopsi, fulguration, etc." det är osäkert om profylax är indicerat, men om det ges bör det göras med en engångsdos antibiotika (33).

Baserat på avsaknaden av nivå 1-bevis för antibiotikaprofylax efter intradetrusor onabotulinumtoxinA-injektioner, föreslår vi en randomiserad kontrollerad studie som jämför nitrofurantoin givet som en engångsdos vid tidpunkten för ingreppet med en 3-dagarskurs som påbörjades vid tidpunkten för ingreppet. Det primära resultatet är att utvärdera graden av bevisade urinvägsinfektioner inom 30 dagar efter ingreppet.