Profilaxia antibiótica ITU de Botox na bexiga

A bexiga hiperativa (BH) é uma condição comum com prevalência de 17% na população em geral que afeta significativamente a qualidade de vida (1). É caracterizada por urgência urinária, frequência urinária e também noctúria na ausência de infecção ou outra patologia comprovada. Aproximadamente um terço dos pacientes com BH também apresentam incontinência com urgência, enquanto os dois terços restantes não apresentam incontinência. Os custos médios anuais per capita são estimados em cerca de 80 mil milhões de dólares (2). O tratamento de primeira linha consiste em modificações comportamentais e no estilo de vida, juntamente com o fortalecimento do assoalho pélvico. Os medicamentos orais são considerados tratamento de segunda linha. Dos pacientes que iniciam a farmacoterapia oral, menos de 50% permanecerão com ela um ano após o início devido à falta de eficácia, incapacidade de tolerar efeitos colaterais ou outras razões. Muitos pacientes passarão para opções de tratamento avançadas, como neuromodulação ou onabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan Inc.) (3-6). Um grande conjunto de evidências demonstrou a eficácia da onabotulinumtoxinA no tratamento da BH idiopática e neurogênica e tem se tornado cada vez mais a terapia avançada de escolha para BH por médicos e pacientes (7-20). Em 2013, a onabotulinumtoxinA foi aprovada pelo FDA para o tratamento da bexiga hiperativa idiopática e neurogênica. A onabotulinumtoxinA também é comumente usada para tratar a urgência e frequência urinária na cistite intersticial/síndrome da dor na bexiga (CI/BPS).

A infecção do trato urinário (ITU) é um evento adverso bem documentado após a injeção intradetrusora de onabotulinumtoxinA. Estudos anteriores demonstraram que a ITU ocorre em 8,6% - 48,1% dos pacientes, para os quais os dados foram coletados entre 1 e 6 meses após o procedimento (7-9, 12, 13, 21-24). A bula afirma que “antibióticos profiláticos orais, exceto aminoglicosídeos, devem ser administrados 1-3 dias antes do tratamento, no dia do tratamento e 1-3 dias após o tratamento para reduzir a probabilidade de ITU relacionada ao procedimento” (25) . No entanto, esta recomendação é apoiada por poucas evidências, uma vez que poucos estudos abordaram a profilaxia antibiótica para procedimentos intradetrusores com onabotulinumtoxinA. Além disso, as recomendações de melhores práticas da Associação Urológica Americana afirmam que em procedimentos de cistouretroscopia com pequenas rupturas nas barreiras mucosas, como biópsia ou fulguração, é incerto se a profilaxia da ITU é necessária; no entanto, se administrada, recomenda-se uma dose única de antibióticos (26) . Na prática, os urologistas e uroginecologistas têm uma ampla gama de regimes utilizados para profilaxia de ITU com tempo que varia desde o início antes do procedimento ou iniciado no momento do procedimento, duração variável variando de 1 a 7 dias e escolha de antibiótico incluindo nitrofurantoína, trimetoprim -sulfametoxazol, ciprofloxacina, amoxicilina/clavulanato e outros.

Quatro estudos retrospectivos avaliaram regimes antibióticos variáveis ​​para procedimentos de injeção intradetrusora de onabotulinumtoxinA e taxa de ITUs. Martin, et al. estudaram 290 pacientes submetidos a 896 injeções intradetrusoras de onabotulinumtoxinA que não receberam antibióticos, receberam um único dia de antibióticos ou receberam antibióticos por vários dias (21). Os antibióticos utilizados incluíram ciprofloxacina (64,4%), sulfametoxazol-trimetoprima (15,1%), nitrofurantoína (10,6%) e cefalexina (5,6%). O desfecho primário foi ITU em 30 dias por cultura ou por tratamento empírico com melhora dos sintomas. A taxa geral de ITU foi de 11,4%. Sem profilaxia foi de 23,2%, com profilaxia de um dia foi de 8,6% e com profilaxia de vários dias foi de 13,2%. O uso de qualquer antibiótico foi significativamente associado a um menor risco de ITU (OR 0,34, P<0,001), mas não houve diferença significativa entre os grupos (23).

Bickhaus, et al. revisaram retrospectivamente 2 coortes de pacientes (n = 111), um dos quais recebeu ciprofloxacina por 1-3 dias começando no momento do procedimento e o segundo recebeu 3 dias de ciprofloxacina começando no dia anterior ao procedimento (22). O desfecho primário foi ITU dentro de 90 dias após o procedimento, e eles não encontraram diferença estatística entre os grupos (p = 0,18), com 34% do grupo que recebeu antibióticos pós-procedimento apenas desenvolvendo ITU versus 22% do grupo que recebeu pré e antibióticos pós-procedimento (24).

Eckhardt, et al. realizaram uma análise secundária de um estudo de coorte retrospectivo em mulheres submetidas a injeção intradetrusora de onabotulinumtoxinA para BH (23). Foram estudados 565 pacientes, dos quais 44,4% receberam apenas antibióticos intravenosos (IV), 8,9% receberam apenas antibióticos orais (PO) e 39,7% receberam combinação IV e PO. 7,1% não receberam antibióticos. Para o desfecho primário de ITU dentro de 3 meses determinado pelos códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID) para cistite, 30,4% dos pacientes desenvolveram ITU sem diferença significativa entre os grupos (25).

Houman, et al. revisaram o uso de ceftriaxona intramuscular imediatamente antes das injeções intradetrusoras de onabotulinumtoxinA versus um curso de ciprofloxacina de 3 dias começando no dia anterior ao procedimento (24). A ITU foi definida como cultura positiva ou novo aparecimento de urgência, frequência ou disúria dentro de 30 dias após o procedimento. Foram revisados ​​284 prontuários de pacientes. Eles descobriram que a taxa de ITU para pacientes que receberam ciprofloxacina foi de 20% versus 36% para pacientes que receberam uma única injeção de ceftriaxona, p = 0,04 (26).

A resistência aos antibióticos está se tornando cada vez mais um problema na medicina moderna. Notavelmente, quase 15% de todos os antibióticos utilizados são para tratar ITUs (27). Entre todas as bactérias isoladas em ITU, a resistência à nitrofurantoína é baixa, de 8%, mas a resistência ao sulfametoxazol-trimetoprima aumentou para mais de 20% em algumas áreas e a resistência à ciprofloxacina mais do que triplicou, para 11,8% (28-30). Minimizar o uso desnecessário de antibióticos e encurtar os ciclos de antibióticos é uma parte importante dos programas de administração de antibióticos e pode ajudar a reduzir a resistência aos antibióticos para garantir que o tratamento de ITUs no futuro permaneça eficaz (31).

A Infectious Diseases Society of America recomenda que, com base nas taxas de resistência e na tolerância do paciente, os antibióticos de primeira linha para ITU não complicada sejam nitrofurantoína, sulfametoxazol trimetoprima e fosfomicina (32). As recomendações de profilaxia antimicrobiana da American Urologic Association afirmam que para "cistouretroscopia com pequena manipulação, ruptura de barreiras mucosas, biópsia, fulguração, etc." não se sabe se a profilaxia é indicada, mas se for administrada, deve ser feita com uma dose única de antibióticos (33).

Com base na falta de evidência de nível 1 sobre profilaxia antibiótica após injeções intradetrusoras de onabotulinumtoxinA, propomos um ensaio clínico randomizado comparando a nitrofurantoína administrada em dose única no momento do procedimento a um curso de 3 dias iniciado no momento do procedimento. O resultado primário é avaliar a taxa de infecções do trato urinário comprovadas por cultura dentro de 30 dias após o procedimento.