Antibiotická profylaxe botoxu močového měchýře UTI

Hyperaktivní močový měchýř (OAB) je běžné onemocnění s prevalencí 17 % v běžné populaci, které významně ovlivňuje kvalitu života [1]. Je charakterizována nutkáním na močení, frekvencí močení a také nykturií v nepřítomnosti infekce nebo jiné prokázané patologie. Přibližně třetina pacientů s OAB také zažívá urgentní inkontinenci, zatímco zbývající dvě třetiny inkontinenci nemají. Průměrné roční náklady na hlavu se odhadují na přibližně 80 miliard USD (2). Léčba první linie spočívá v úpravě chování a životního stylu spolu s posilováním pánevního dna. Perorální léky jsou považovány za léčbu druhé linie. Z pacientů, kteří zahájí perorální farmakoterapii, zůstane na ní méně než 50 % do jednoho roku po zahájení z důvodu nedostatečné účinnosti, neschopnosti tolerovat vedlejší účinky nebo z jiných důvodů. Mnoho pacientů přejde na pokročilé možnosti léčby, jako je neuromodulace nebo onabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan Inc.) (3-6). Velké množství důkazů prokázalo účinnost onabotulinumtoxinu A pro léčbu idiopatické i neurogenní OAB a stále více se stává pokročilou terapií volby OAB klinickými lékaři i pacienty [7-20]. V roce 2013 byl onabotulinumtoxinA schválen FDA pro léčbu idiopatické i neurogenní OAB. OnabotulinumtoxinA se také běžně používá k léčbě urgence a frekvence močení u intersticiální cystitidy/syndromu bolesti močového měchýře (IC/BPS).

Infekce močových cest (UTI) je dobře zdokumentovaný nežádoucí účinek po intradetruzorové injekci onabotulinumtoxinu A. Předchozí studie prokázaly, že UTI se vyskytuje u 8,6 % - 48,1 % pacientů, u kterých byla data sbírána 1 až 6 měsíců po výkonu (7-9, 12, 13, 21-24). Příbalový leták uvádí, že „perorální profylaktická antibiotika, kromě aminoglykosidů, by měla být podávána 1–3 dny před léčbou, v den léčby a 1–3 dny po léčbě, aby se snížila pravděpodobnost infekce močových cest souvisejících s výkonem“ (25). . Toto doporučení je však podpořeno jen málo důkazy, protože jen málo studií se zabývalo antibiotickou profylaxií intradetruzorových procedur onabotulinumtoxinA. Doporučení osvědčených postupů Americké urologické asociace dále uvádí, že u cystouretroskopických postupů s menším porušením slizničních bariér, jako je biopsie nebo fulgurace, není jisté, zda je nutná profylaxe UTI, pokud je však podána, doporučuje se jednorázová dávka antibiotik (26). . V praxi mají urologové a urogynekologové širokou škálu režimů používaných pro profylaxi UTI s načasováním od zahájení před výkonem nebo zahájeného v době výkonu, variabilní trvání v rozmezí od 1 do 7 dnů a výběr antibiotika včetně nitrofurantoinu, trimethoprimu -sulfamethoxazol, ciprofloxacin, amoxicilin/klavulanát a další.

Čtyři retrospektivní studie hodnotily různé antibiotické režimy pro intradetrusorové injekční postupy onabotulinumtoxinA a četnost infekcí močových cest. Martin a kol. studovali 290 pacientů, kteří podstoupili 896 injekcí intradetrusorového onabotulinumtoxinuA, kteří nedostávali antibiotika, jeden den antibiotika nebo vícedenní kúru antibiotik (21). Používaná antibiotika zahrnovala ciprofloxacin (64,4 %), sulfamethoxazol-trimethoprim (15,1 %), nitrofurantoin (10,6 %) a cefalexin (5,6 %). Primárním výsledkem byla infekce močových cest do 30 dnů kultivací nebo empirickou léčbou se zlepšením symptomů. Celková míra infekce močových cest byla 11,4 %. Bez profylaxe to bylo 23,2 %, s jednodenní profylaxi 8,6 % a s vícedenní profylaxi 13,2 %. Použití jakéhokoli antibiotika bylo signifikantně spojeno s nižším rizikem UTI (OR 0,34, P < 0,001), ale mezi skupinami nebyl žádný významný rozdíl (23).

Bickhaus a kol. retrospektivně zhodnotili 2 kohorty pacientů (n=111), z nichž jedna dostávala ciprofloxacin po dobu 1–3 dnů počínaje v době výkonu a druhá dostávala ciprofloxacin 3 dny počínaje dnem před výkonem (22). Primárním výstupem byla infekce močových cest do 90 dnů po zákroku a mezi skupinami nebyl nalezen žádný statistický rozdíl (p=0,18), přičemž u 34 % skupiny užívajících antibiotika po zákroku došlo pouze k rozvoji infekce močových cest oproti 22 % ve skupině, která dostávala pre- a antibiotika po zákroku (24).

Eckhardt a kol. provedli sekundární analýzu retrospektivní kohortové studie u žen podstupujících intradetruzorovou injekci onabotulinumtoxinuA pro OAB (23). Bylo studováno 565 pacientů, z nichž 44,4 % dostávalo pouze intravenózní (IV) antibiotika, 8,9 % pouze perorální (PO) antibiotika a 39,7 % dostávalo kombinaci IV a PO. 7,1 % nedostalo žádná antibiotika. Pro primární výsledek infekce močových cest do 3 měsíců stanovený kódy pro cystitidu Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD) se u 30,4 % pacientů vyvinula infekce močových cest bez signifikantního rozdílu mezi skupinami [25].

Houman a kol. přezkoumali použití intramuskulárního ceftriaxonu bezprostředně před intradetruzorovými injekcemi onabotulinumtoxinu A oproti 3denní kúře ciprofloxacinu začínající den před výkonem [24]. UTI byla definována jako pozitivní kultivace nebo nově vzniklá urgence, frekvence nebo dysurie během 30 dnů od výkonu. Zkontrolováno bylo 284 tabulek pacientů. Zjistili, že míra infekce močových cest u pacientů, kteří dostávali ciprofloxacin, byla 20 % oproti 36 % u pacientů, kteří dostali jednu injekci ceftriaxonu, p=0,04 (26).

Rezistence na antibiotika se stává stále větším problémem moderní medicíny. Je pozoruhodné, že téměř 15 % všech antibiotik používaných k léčbě UTI (27). Mezi všemi bakteriemi izolovanými v UTI je rezistence na nitrofurantoin nízká na 8 %, ale rezistence na trimethoprim-sulfamethoxazol se v některých oblastech zvýšila na více než 20 % a rezistence na ciprofloxacin se více než ztrojnásobila na 11,8 % (28–30). Minimalizace zbytečného užívání antibiotik a zkrácení antibiotických kurzů je důležitou součástí programů antibiotického dozoru a může pomoci snížit rezistenci vůči antibiotikům, aby se zajistilo, že léčba UTI v budoucnu zůstane účinná (31).

The Infectious Diseases Society of America doporučuje, aby na základě míry rezistence a tolerance pacientů byly antibiotiky první volby pro nekomplikované UTI nitrofurantoin, trimethoprim sulfamethoxazol a fosfomycin (32). Antimikrobiální profylaxe Americké urologické asociace uvádí, že pro „cystouretroskopii s drobnou manipulací, porušení slizničních bariér, biopsii, fulguraci atd.“. není jisté, zda je indikována profylaxe, ale pokud je podána, měla by být provedena s jednorázovou dávkou antibiotika [33].

Na základě nedostatku důkazů úrovně 1 o antibiotické profylaxi po intradetrusorových injekcích onabotulinumtoxinuA navrhujeme randomizovanou kontrolovanou studii srovnávající nitrofurantoin podávaný v jedné dávce v době výkonu s 3denní léčbou zahájenou v době výkonu. Primárním výstupem je vyhodnocení míry kultivačně prokázaných infekcí močových cest do 30 dnů po výkonu.