Profilassi antibiotica delle infezioni delle vie urinarie con Botox della vescica

La vescica iperattiva (OAB) è una condizione comune con una prevalenza del 17% nella popolazione generale che influisce in modo significativo sulla qualità della vita (1). È caratterizzata da urgenza urinaria, frequenza urinaria e nicturia in assenza di infezione o altra patologia accertata. Circa un terzo dei pazienti con Rubrica fuori rete presenta anche incontinenza d'urgenza, mentre i restanti due terzi non presentano incontinenza. I costi medi annuali pro capite sono stimati intorno agli 80 miliardi di dollari (2). Il trattamento di prima linea prevede modifiche comportamentali e dello stile di vita insieme al rafforzamento del pavimento pelvico. I farmaci orali sono considerati trattamenti di seconda linea. Dei pazienti che iniziano la farmacoterapia orale, meno del 50% la proseguirà entro un anno dall'inizio a causa della mancanza di efficacia, dell'incapacità di tollerare gli effetti collaterali o per altri motivi. Molti pazienti passeranno a opzioni terapeutiche avanzate, come la neuromodulazione o l'onabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan Inc.) (3-6). Numerose evidenze hanno dimostrato l'efficacia dell'onabotulinumtoxinA nel trattamento della Rubrica fuori rete, sia idiopatica che neurogena, ed è diventata sempre più la terapia avanzata di scelta per la Rubrica fuori rete da parte di medici e pazienti (7-20). Nel 2013 l'onabotulinumtoxinA è stata approvata dalla FDA per il trattamento della Rubrica fuori rete sia idiopatica che neurogena. L'onabotulinumtoxinA è anche comunemente usato per trattare l'urgenza e la frequenza urinaria nella sindrome da cistite interstiziale/dolore vescicale (IC/BPS).

L’infezione del tratto urinario (UTI) è un evento avverso ben documentato conseguente all’iniezione intratrusoriale di onabotulinumtoxinA. Studi precedenti hanno dimostrato che le infezioni delle vie urinarie si verificano nell'8,6% - 48,1% dei pazienti, per i quali i dati sono stati raccolti da 1 a 6 mesi dopo la procedura (7-9, 12, 13, 21-24). Il foglietto illustrativo afferma che "gli antibiotici profilattici orali, ad eccezione degli aminoglicosidi, devono essere somministrati 1-3 giorni prima del trattamento, il giorno del trattamento e 1-3 giorni dopo il trattamento per ridurre la probabilità di UTI correlata alla procedura" (25) . Tuttavia, questa raccomandazione è supportata da poche evidenze poiché pochi studi hanno affrontato la profilassi antibiotica per le procedure intratrusoriali con onabotulinumtoxinA. Inoltre, le raccomandazioni sulle migliori pratiche dell'American Urological Association affermano che nelle procedure di cistouretroscopia con lieve rottura delle barriere mucose, come nel caso di biopsia o folgorazione, non è sicuro se sia necessaria la profilassi delle infezioni delle vie urinarie, tuttavia, se somministrata, è raccomandata una singola dose di antibiotici (26). . In pratica, gli urologi e gli uroginecologi hanno una vasta gamma di regimi utilizzati per la profilassi delle infezioni delle vie urinarie con tempi che vanno dall'inizio prima della procedura o iniziati al momento della procedura, durata variabile che va da 1 a 7 giorni e scelta dell'antibiotico tra cui nitrofurantoina, trimetoprim -sulfametossazolo, ciprofloxacina, amoxicillina/clavulanato e altri.

Quattro studi retrospettivi hanno valutato regimi antibiotici variabili per le procedure di iniezione intratrusoriale di onabotulinumtoxinA e il tasso di infezioni del tratto urinario. Martin, et al. hanno studiato 290 pazienti sottoposti a 896 iniezioni di onabotulinumtoxinA intratrusore che hanno ricevuto nessun antibiotico, un solo giorno di antibiotici o un ciclo di antibiotici di più giorni (21). Gli antibiotici utilizzati includevano ciprofloxacina (64,4%), sulfametossazolo-trimetoprim (15,1%), nitrofurantoina (10,6%) e cefalexina (5,6%). L'outcome primario era l'infezione delle vie urinarie entro 30 giorni mediante coltura o trattamento empirico con miglioramento dei sintomi. Il tasso complessivo di UTI era dell’11,4%. Senza profilassi era del 23,2%, con la profilassi di un giorno era dell'8,6% e con la profilassi di più giorni era del 13,2%. L'uso di qualsiasi antibiotico era significativamente associato a un minor rischio di UTI (OR 0,34, P<0,001), ma non vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi (23).

Bickhaus et al. hanno esaminato retrospettivamente 2 coorti di pazienti (n=111), uno dei quali ha ricevuto ciprofloxacina per 1-3 giorni a partire dal momento della procedura e il secondo dei quali ha ricevuto ciprofloxacina per 3 giorni a partire dal giorno prima della procedura (22). L'outcome primario era un'infezione delle vie urinarie entro 90 giorni dalla procedura e non è stata riscontrata alcuna differenza statistica tra i gruppi (p=0,18), con il 34% del gruppo che ha ricevuto antibiotici post-procedura che ha sviluppato solo un'infezione del tratto urinario rispetto al 22% del gruppo che ha ricevuto antibiotici prima e dopo la procedura. antibiotici post-procedura (24).

Eckhardt, et al. hanno eseguito un'analisi secondaria di uno studio retrospettivo di coorte su donne sottoposte a iniezione intratrusoriale di onabotulinumtoxinA per la Rubrica fuori rete (23). Sono stati studiati 565 pazienti, di cui il 44,4% ha ricevuto solo antibiotici per via endovenosa (IV), l'8,9% ha ricevuto solo antibiotici per via orale (PO) e il 39,7% ha ricevuto la combinazione IV e PO. Il 7,1% non ha ricevuto antibiotici. Per quanto riguarda l'esito primario delle infezioni delle vie urinarie entro 3 mesi determinato dai codici della classificazione internazionale delle malattie (ICD) per la cistite, il 30,4% dei pazienti ha sviluppato un'infezione delle vie urinarie senza differenze significative tra i gruppi (25).

Houman, et al. hanno esaminato l'uso di ceftriaxone intramuscolare immediatamente prima delle iniezioni di onabotulinumtoxinA intratrusore rispetto a un ciclo di 3 giorni di ciprofloxacina iniziato il giorno prima della procedura (24). L'infezione delle vie urinarie è stata definita come coltura positiva o urgenza, frequenza o disuria di nuova insorgenza entro 30 giorni dalla procedura. Sono state esaminate 284 cartelle cliniche dei pazienti. Hanno scoperto che il tasso di UTI per i pazienti che avevano ricevuto ciprofloxacina era del 20% contro il 36% per i pazienti che avevano ricevuto una singola iniezione di ceftriaxone, p=0,04 (26).

La resistenza agli antibiotici sta diventando sempre più un problema nella medicina moderna. In particolare, quasi il 15% di tutti gli antibiotici utilizzati servono a trattare le infezioni del tratto urinario (27). Tra tutti i batteri isolati nelle infezioni delle vie urinarie, la resistenza alla nitrofurantoina è bassa, pari all'8%, ma la resistenza al trimetoprim-sulfametossazolo è aumentata fino a oltre il 20% in alcune aree e la resistenza alla ciprofloxacina è più che triplicata raggiungendo l'11,8% (28-30). Ridurre al minimo l’uso non necessario di antibiotici e abbreviare i cicli di antibiotici è una parte importante dei programmi di gestione degli antibiotici e può aiutare a ridurre la resistenza agli antibiotici per garantire che il trattamento per le infezioni del tratto urinario in futuro rimanga efficace (31).

L'Infectious Diseases Society of America raccomanda, sulla base dei tassi di resistenza e della tolleranza del paziente, che gli antibiotici di prima linea per le infezioni delle vie urinarie non complicate siano nitrofurantoina, trimetoprim sulfametossazolo e fosfomicina (32). Le raccomandazioni sulla profilassi antimicrobica dell'American Urologic Association affermano che per "cistoretroscopia con manipolazione minore, rottura delle barriere della mucosa, biopsia, folgorazione, ecc." non è chiaro se sia indicata la profilassi, ma se somministrata dovrebbe essere effettuata con una singola dose di antibiotici (33).

Sulla base della mancanza di prove di livello 1 sulla profilassi antibiotica dopo iniezioni di onabotulinumtoxinA intratrusore, proponiamo uno studio randomizzato e controllato che confronta la nitrofurantoina somministrata come dose singola al momento della procedura con un ciclo di 3 giorni iniziato al momento della procedura. L'esito primario è valutare il tasso di infezioni del tratto urinario accertate tramite coltura entro 30 giorni dalla procedura.