Blasen-Botox-Harnwegsinfekt-Antibiotika-Prophylaxe

Überaktive Blase (OAB) ist eine häufige Erkrankung mit einer Prävalenz von 17 % in der Allgemeinbevölkerung, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt (1). Es ist gekennzeichnet durch Harndrang, häufiges Wasserlassen sowie Nykturie, wenn keine Infektion oder andere nachgewiesene Pathologie vorliegt. Ungefähr ein Drittel der Patienten mit OAB leiden auch unter Dringlichkeitsinkontinenz, während die restlichen zwei Drittel nicht unter Inkontinenz leiden. Die durchschnittlichen jährlichen Pro-Kopf-Kosten werden auf rund 80 Milliarden US-Dollar geschätzt (2). Die Behandlung der ersten Wahl besteht aus Verhaltens- und Lebensstiländerungen sowie der Stärkung des Beckenbodens. Orale Medikamente gelten als Zweitlinientherapie. Weniger als 50 % der Patienten, die eine orale Pharmakotherapie beginnen, bleiben ein Jahr nach Beginn aufgrund mangelnder Wirksamkeit, Unverträglichkeit gegenüber Nebenwirkungen oder aus anderen Gründen bei dieser Behandlung. Viele Patienten entscheiden sich für fortgeschrittene Behandlungsoptionen wie Neuromodulation oder OnabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan Inc.) (3-6). Zahlreiche Belege belegen die Wirksamkeit von OnabotulinumtoxinA zur Behandlung sowohl idiopathischer als auch neurogener OAB und es hat sich bei Ärzten und Patienten zunehmend zur fortschrittlichen Therapie der Wahl für OAB entwickelt (7-20). Im Jahr 2013 wurde OnabotulinumtoxinA von der FDA zur Behandlung sowohl der idiopathischen als auch der neurogenen OAB zugelassen. OnabotulinumtoxinA wird auch häufig zur Behandlung von Harndrang und -häufigkeit bei interstitieller Zystitis/Blasenschmerzsyndrom (IC/BPS) eingesetzt.

Eine Harnwegsinfektion (HWI) ist eine gut dokumentierte Nebenwirkung nach der Injektion von OnabotulinumtoxinA in den Detrusor. Frühere Studien haben gezeigt, dass Harnwegsinfektionen bei 8,6 % bis 48,1 % der Patienten auftreten, wobei die Daten zwischen 1 und 6 Monaten nach dem Eingriff erhoben wurden (7–9, 12, 13, 21–24). In der Packungsbeilage heißt es, dass „orale prophylaktische Antibiotika, mit Ausnahme von Aminoglykosiden, 1–3 Tage vor der Behandlung, am Behandlungstag und 1–3 Tage nach der Behandlung verabreicht werden sollten, um die Wahrscheinlichkeit einer verfahrensbedingten Harnwegsinfektion zu verringern“ (25) . Diese Empfehlung wird jedoch nur durch wenige Belege gestützt, da sich nur wenige Studien mit der Antibiotikaprophylaxe bei intradetrusorischen OnabotulinumtoxinA-Eingriffen befasst haben. Darüber hinaus besagen die Best-Practice-Empfehlungen der American Urological Association, dass bei Zystourethroskopieverfahren mit geringfügigem Bruch der Schleimhautbarrieren, wie z. B. bei Biopsie oder Fulguration, ungewiss ist, ob eine Harnwegsinfektionsprophylaxe erforderlich ist. Wenn diese jedoch verabreicht wird, wird eine Einzeldosis Antibiotika empfohlen (26). . In der Praxis verfügen Urologen und Urogynäkologen über ein breites Spektrum an Behandlungsplänen zur Harnwegsinfektionsprophylaxe. Der Zeitpunkt reicht vom Beginn vor dem Eingriff bis zum Zeitpunkt des Eingriffs, die Dauer variiert zwischen 1 und 7 Tagen und die Wahl des Antibiotikums umfasst Nitrofurantoin und Trimethoprim -Sulfamethoxazol, Ciprofloxacin, Amoxicillin/Clavulanat und andere.

In vier retrospektiven Studien wurden variable Antibiotikatherapien für OnabotulinumtoxinA-Injektionsverfahren in den Detrusor und die Häufigkeit von Harnwegsinfekten untersucht. Martin, et al. untersuchten 290 Patienten, denen 896 OnabotulinumtoxinA-Injektionen in den Detrusor verabreicht wurden, und erhielten entweder keine Antibiotika, einen einzigen Tag Antibiotika oder eine mehrtägige Antibiotikakur (21). Zu den verwendeten Antibiotika gehörten Ciprofloxacin (64,4 %), Sulfamethoxazol-Trimethoprim (15,1 %), Nitrofurantoin (10,6 %) und Cephalexin (5,6 %). Das primäre Ergebnis war eine Harnwegsinfektion innerhalb von 30 Tagen durch Kultur oder durch empirische Behandlung mit Verbesserung der Symptome. Die Gesamtharnwegsinfektionsrate betrug 11,4 %. Ohne Prophylaxe waren es 23,2 %, mit eintägiger Prophylaxe 8,6 % und mit mehrtägiger Prophylaxe 13,2 %. Die Verwendung eines Antibiotikums war signifikant mit einem geringeren Harnwegsinfektionsrisiko verbunden (OR 0,34, P < 0,001), es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (23).

Bickhaus et al. untersuchten retrospektiv zwei Kohorten von Patienten (n = 111), von denen einer ab dem Zeitpunkt des Eingriffs 1–3 Tage lang Ciprofloxacin erhielt und der zweite ab dem Tag vor dem Eingriff 3 Tage lang Ciprofloxacin erhielt (22). Der primäre Endpunkt war eine Harnwegsinfektion innerhalb von 90 Tagen nach dem Eingriff, und es wurde kein statistischer Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt (p=0,18): 34 % der Gruppe, die nach dem Eingriff Antibiotika erhielt, entwickelten nur eine Harnwegsinfektion, während es bei 22 % der Gruppe, die vor und nach dem Eingriff Antibiotika erhielt, nur zu einer Harnwegsinfektion kam Antibiotika nach dem Eingriff (24).

Eckhardt et al. führten eine Sekundäranalyse einer retrospektiven Kohortenstudie an Frauen durch, die sich wegen OAB einer intradetrusalen OnabotulinumtoxinA-Injektion unterzogen (23). Es wurden 565 Patienten untersucht, von denen 44,4 % nur intravenöse (IV) Antibiotika erhielten, 8,9 % nur orale (PO) Antibiotika erhielten und 39,7 % eine Kombination aus IV und PO erhielten. 7,1 % erhielten keine Antibiotika. Für das primäre Ergebnis einer Harnwegsinfektion innerhalb von 3 Monaten, bestimmt durch die Codes der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) für Blasenentzündung, entwickelten 30,4 % der Patienten eine Harnwegsinfektion ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (25).

Houman et al. untersuchten die Anwendung von intramuskulärem Ceftriaxon unmittelbar vor Intradetrusor-OnabotulinumtoxinA-Injektionen im Vergleich zu einer dreitägigen Behandlung mit Ciprofloxacin, beginnend am Tag vor dem Eingriff (24). Harnwegsinfektionen wurden als positive Kultur oder neu auftretende Dringlichkeit, Häufigkeit oder Dysurie innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff definiert. 284 Patientenakten wurden überprüft. Sie fanden heraus, dass die HWI-Rate bei Patienten, die Ciprofloxacin erhielten, 20 % betrug, gegenüber 36 % bei Patienten, die nur eine Ceftriaxon-Injektion erhielten, p = 0,04 (26).

Antibiotikaresistenzen werden in der modernen Medizin zunehmend zu einem Problem. Bemerkenswert ist, dass fast 15 % aller Antibiotika zur Behandlung von Harnwegsinfekten eingesetzt werden (27). Unter allen bei Harnwegsinfektionen isolierten Bakterien ist die Resistenz gegen Nitrofurantoin mit 8 % gering, die Resistenz gegen Trimethoprim-Sulfamethoxazol ist jedoch in einigen Gebieten auf über 20 % gestiegen und die Resistenz gegen Ciprofloxacin hat sich auf 11,8 % mehr als verdreifacht (28-30). Die Minimierung des unnötigen Einsatzes von Antibiotika und die Verkürzung der Behandlungsdauer von Antibiotika ist ein wichtiger Bestandteil von Antibiotika-Stewardship-Programmen und kann dazu beitragen, Antibiotikaresistenzen zu reduzieren, um sicherzustellen, dass die Behandlung von Harnwegsinfekten auch in Zukunft wirksam bleibt (31).

Die Infectious Diseases Society of America empfiehlt, basierend auf Resistenzraten und Patiententoleranz, dass die Antibiotika der ersten Wahl bei unkomplizierten Harnwegsinfekten Nitrofurantoin, Trimethoprim, Sulfamethoxazol und Fosfomycin sind (32). In den Empfehlungen der American Urologic Association zur antimikrobiellen Prophylaxe heißt es: „Zystourethroskopie mit geringfügiger Manipulation, Bruch der Schleimhautbarrieren, Biopsie, Fulguration usw.“ Es ist ungewiss, ob eine Prophylaxe angezeigt ist, aber wenn sie verabreicht wird, sollte sie mit einer Einzeldosis Antibiotika erfolgen (33).

Aufgrund des Mangels an Evidenz der Stufe 1 zur Antibiotikaprophylaxe nach Intradetrusor-OnabotulinumtoxinA-Injektionen schlagen wir eine randomisierte kontrollierte Studie vor, in der Nitrofurantoin als Einzeldosis zum Zeitpunkt des Eingriffs mit einer dreitägigen Kur verglichen wird, die zum Zeitpunkt des Eingriffs begonnen wurde. Das primäre Ergebnis besteht darin, die Rate kulturell nachgewiesener Harnwegsinfektionen innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff zu bewerten.