Profilaktyka antybiotykowa Botox UTI pęcherza moczowego

Pęcherz nadreaktywny (OAB) jest częstym schorzeniem, występującym u 17% populacji ogólnej i znacząco wpływającym na jakość życia (1). Charakteryzuje się parciem na mocz, częstym oddawaniem moczu oraz nokturią przy braku infekcji lub innej potwierdzonej patologii. Około jedna trzecia pacjentów z OAB również doświadcza nietrzymania moczu z parcia naglącego, podczas gdy pozostałe dwie trzecie nie doświadcza nietrzymania moczu. Średnie roczne koszty na mieszkańca szacuje się na około 80 miliardów dolarów (2). Leczenie pierwszego rzutu obejmuje modyfikację zachowania i stylu życia wraz ze wzmocnieniem dna miednicy. Leki doustne są uważane za leczenie drugiego rzutu. Spośród pacjentów, którzy rozpoczynają farmakoterapię doustną, mniej niż 50% pozostanie na niej przez rok od rozpoczęcia ze względu na brak skuteczności, nietolerancję działań niepożądanych lub z innych powodów. Wielu pacjentów będzie dalej stosować zaawansowane opcje leczenia, takie jak neuromodulacja lub onabotulinumtoxin A (Botox®, Allergan Inc.) (3-6). Wiele dowodów wykazało skuteczność toksyny onabotulinowej A w leczeniu zarówno idiopatycznego, jak i neurogennego OAB, a ona coraz częściej staje się zaawansowaną terapią z wyboru w OAB przez klinicystów i pacjentów (7-20). W 2013 roku onabotulinumtoxinA została zatwierdzona przez FDA do leczenia zarówno idiopatycznego, jak i neurogennego OAB. OnabotulinumtoxinA jest również powszechnie stosowana w leczeniu pilnego i częstego oddawania moczu w zespole śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego/bólu pęcherza (IC/BPS).

Zakażenie dróg moczowych (UTI) jest dobrze udokumentowanym zdarzeniem niepożądanym po wstrzyknięciu dowypieracza toksyny onabotulinowej A. Wcześniejsze badania wykazały, że ZUM występuje u 8,6% – 48,1% pacjentów, dla których zbierano dane przez okres od 1 do 6 miesięcy po zabiegu (7-9, 12, 13, 21-24). W ulotce dołączonej do opakowania znajduje się informacja, że ​​„doustne antybiotyki profilaktyczne, z wyjątkiem aminoglikozydów, należy podawać 1–3 dni przed leczeniem, w dniu leczenia i 1–3 dni po zabiegu, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo ZUM związanego z zabiegiem” (25). . Jednak to zalecenie jest poparte niewielką ilością dowodów, ponieważ niewiele badań dotyczyło profilaktyki antybiotykowej w przypadku zabiegów wewnątrzwypieraczowych z użyciem toksyny botulinowej A. Co więcej, w zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego stwierdza się, że w przypadku zabiegów cystouretroskopowych z niewielkim przerwaniem bariery błony śluzowej, takich jak biopsja lub fulguracja, nie ma pewności, czy konieczna jest profilaktyka UTI, jednak w przypadku jej zastosowania zaleca się pojedynczą dawkę antybiotyków (26). . W praktyce urolodzy i uroginekolodzy mają do dyspozycji szeroką gamę schematów leczenia stosowanych w profilaktyce UTI, obejmujących czas od rozpoczęcia przed zabiegiem lub rozpoczynający się w momencie zabiegu, zmienny czas trwania od 1 do 7 dni oraz wybór antybiotyku, w tym nitrofurantoinę, trimetoprim. -sulfametoksazol, cyprofloksacyna, amoksycylina z klawulanianem i inne.

W czterech retrospektywnych badaniach oceniano różne schematy antybiotykoterapii podczas zabiegów wstrzyknięcia dowypieracza toksyny botulinowej A oraz częstość występowania UTI. Martin i in. przebadali 290 pacjentów, którzy otrzymali 896 wstrzyknięć dowypieracza toksyny botulinowej A, nie otrzymujących antybiotyków, przyjmujących antybiotyki przez jeden dzień lub stosując kilkudniowy kurs antybiotyków (21). Stosowane antybiotyki obejmowały cyprofloksacynę (64,4%), sulfametoksazol z trimetoprimem (15,1%), nitrofurantoinę (10,6%) i cefaleksynę (5,6%). Pierwszorzędowym punktem końcowym było ZUM w ciągu 30 dni w badaniu posiewowym lub w wyniku leczenia empirycznego z poprawą objawów. Ogólny wskaźnik UTI wyniósł 11,4%. Bez profilaktyki było to 23,2%, przy profilaktyce jednodniowej 8,6%, a przy profilaktyce wielodniowej 13,2%. Stosowanie dowolnego antybiotyku było istotnie powiązane z niższym ryzykiem ZUM (OR 0,34, p < 0,001), nie stwierdzono jednak istotnej różnicy pomiędzy grupami (23).

Bickhausa i in. dokonali retrospektywnego przeglądu 2 kohort pacjentów (n=111), z których jedna otrzymywała cyprofloksacynę przez 1-3 dni, począwszy od zabiegu, a druga otrzymywała cyprofloksacynę przez 3 dni, począwszy od dnia poprzedzającego zabieg (22). Pierwszorzędowym punktem końcowym było UTI występujące w ciągu 90 dni od zabiegu i nie stwierdzono statystycznej różnicy pomiędzy grupami (p=0,18), przy czym u 34% grupy otrzymującej antybiotyki po zabiegu wystąpiło jedynie ZUM w porównaniu z 22% grupy, która otrzymywała antybiotyki przed i po zabiegu. antybiotyki po zabiegu (24).

Eckhardta i in. przeprowadzili analizę wtórną retrospektywnego badania kohortowego z udziałem kobiet, które z powodu OAB otrzymywały dowypieraczowy wstrzyknięcie toksyny botulinowej A (23). Zbadano 565 pacjentów, z czego 44,4% otrzymywało wyłącznie antybiotyki dożylne (IV), 8,9% otrzymywało wyłącznie antybiotyki doustne (PO), a 39,7% otrzymywało połączenie dożylne i doustne. 7,1% nie otrzymywało antybiotyków. W przypadku pierwotnego wyniku UTI w ciągu 3 miesięcy, określonego według kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD) zapalenia pęcherza moczowego, u 30,4% pacjentów wystąpiło ZUM bez istotnej różnicy między grupami (25).

Houmana i in. dokonali przeglądu stosowania domięśniowego ceftriaksonu bezpośrednio przed wstrzyknięciem dowypieracza toksyny botulinowej A w porównaniu z 3-dniową terapią cyprofloksacyną rozpoczynającą się dzień przed zabiegiem (24). UTI definiowano jako dodatni wynik posiewu lub nowe pojawienie się pilności, częstotliwości oddawania moczu lub trudności w oddawaniu moczu w ciągu 30 dni od zabiegu. Przeanalizowano 284 karty pacjentów. Ustalili, że częstość występowania ZUM u pacjentów otrzymujących cyprofloksacynę wynosiła 20% w porównaniu z 36% u pacjentów, którzy otrzymali jednorazowy zastrzyk ceftriaksonu, p = 0,04 (26).

Oporność na antybiotyki staje się coraz większym problemem współczesnej medycyny. Warto zauważyć, że prawie 15% wszystkich antybiotyków stosowanych jest w leczeniu ZUM (27). Spośród wszystkich bakterii izolowanych w UTI oporność na nitrofurantoinę jest niska i wynosi 8%, ale oporność na trimetoprim-sulfametoksazol wzrosła w niektórych obszarach do ponad 20%, a oporność na cyprofloksacynę wzrosła ponad trzykrotnie do 11,8% (28-30). Minimalizowanie niepotrzebnego stosowania antybiotyków i skracanie kursów antybiotyków jest ważną częścią programów zarządzania antybiotykami i może pomóc w zmniejszeniu oporności na antybiotyki, aby zapewnić skuteczność leczenia ZUM w przyszłości (31).

Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych zaleca, aby w oparciu o wskaźniki oporności i tolerancję pacjentów antybiotykami pierwszego rzutu w leczeniu niepowikłanego UTI były nitrofurantoina, trimetoprim, sulfametoksazol i fosfomycyna (32). Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej stwierdzają, że w przypadku „cystouretroskopii z niewielkimi manipulacjami, przerwaniem barier śluzowych, biopsją, fulguracją itp.”. nie jest pewne, czy wskazana jest profilaktyka, ale jeśli jest stosowana, należy ją stosować w postaci pojedynczej dawki antybiotyków (33).

W związku z brakiem dowodów poziomu 1 dotyczących profilaktyki antybiotykowej po wstrzyknięciach dowypieracza toksyny botulinowej A, proponujemy randomizowane, kontrolowane badanie porównujące nitrofurantoinę podawaną w pojedynczej dawce w czasie zabiegu z 3-dniowym leczeniem rozpoczętym w momencie zabiegu. Pierwszorzędowym wynikiem jest ocena częstości zakażeń dróg moczowych potwierdzonych posiewem w ciągu 30 dni po zabiegu.