膀胱肉毒杆菌尿路感染抗生素预防

膀胱过度活动症 (OAB) 是一种常见疾病，在普通人群中的患病率为 17%，严重影响生活质量 (1)。 其特点是在没有感染或其他已证实的病理情况下出现尿急、尿频以及夜尿。 大约三分之一的 OAB 患者也会出现急迫性尿失禁，而其余三分之二的患者则不会出现尿失禁。 年人均成本估计约为 800 亿美元 (2)。 一线治疗是行为和生活方式的改变以及骨盆底强化。 口服药物被视为二线治疗。 在开始口服药物治疗的患者中，由于缺乏疗效、无法耐受副作用或其他原因，不到 50% 的患者会在开始后一年内继续服用药物。 许多患者将继续接受高级治疗方案，例如神经调节或肉毒杆菌毒素 A（Botox®，Allergan Inc.）(3-6)。 大量证据已证明肉毒杆菌毒素 A 对治疗特发性和神经源性 OAB 的功效，并且它已日益成为临床医生和患者选择的 OAB 先进疗法 (7-20)。 2013 年，onabotulinumtoxinA 被 FDA 批准用于治疗特发性和神经源性 OAB。 OnabotulinumtoxinA 也常用于治疗间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征 (IC/BPS) 的尿急和尿频。

尿路感染 (UTI) 是一种有据可查的逼尿肌内注射肉毒杆菌毒素 A 后的不良事件。 先前的研究表明，8.6% - 48.1% 的患者会发生尿路感染，数据收集时间为术后 1 至 6 个月（7-9、12、13、21-24）。 说明书指出“口服预防性抗生素（氨基糖苷类除外）应在治疗前 1-3 天、治疗当天和治疗后 1-3 天服用，以减少手术相关 UTI 的可能性”(25) 。 然而，这一建议几乎没有证据支持，因为很少有研究涉及针对逼尿者 A 型肉毒杆菌毒素手术的抗生素预防。 此外，美国泌尿外科协会最佳实践建议指出，在膀胱尿道镜检查过程中，如活检或电灼术等粘膜屏障轻微破裂的情况下，不确定是否需要 UTI 预防，但如果给予，则建议使用单剂抗生素 (26) 。 在实践中，泌尿科医生和泌尿妇科医生有多种用于 UTI 预防的方案，时间范围从手术前开始或手术时开始，持续时间从 1 到 7 天不等，抗生素的选择包括呋喃妥因、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、环丙沙星、阿莫西林/克拉维酸等。

四项回顾性研究评估了逼尿肌内注射 A 型肉毒杆菌毒素的不同抗生素治疗方案和尿路感染发生率。 马丁等人。研究了 290 名患者，他们接受了 896 次侵入体内注射肉毒杆菌毒素 A，接受不使用抗生素、单日抗生素或多天抗生素疗程 (21)。 使用的抗生素包括环丙沙星（64.4%）、磺胺甲恶唑甲氧苄啶（15.1%）、呋喃妥因（10.6%）和头孢氨苄（5.6%）。 主要结局是通过培养或通过经验性治疗症状改善而在 30 天内发生尿路感染。 总体尿路感染率为 11.4%。 不进行预防的情况下，这一比例为 23.2%，单日预防的情况下，这一比例为 8.6%，多天预防的情况下，这一比例为 13.2%。 使用任何抗生素均与较低的 UTI 风险显着相关（OR 0.34，P<.001），但组间无显着差异 (23)。

比克豪斯等人。回顾性审查了 2 组患者 (n=111)，其中一组从手术时开始接受环丙沙星 1-3 天，第二组从手术前一天开始接受环丙沙星 3 天 (22)。 主要结局是手术后 90 天内的尿路感染，他们发现各组之间没有统计学差异 (p=0.18)，接受术后抗生素治疗的组中有 34% 的人仅出现尿路感染，而接受术前和术后抗生素治疗的组中这一比例为 22%。术后抗生素 (24)。

埃克哈特等人。对接受逼尿肌内注射肉毒毒素 A 治疗 OAB 的女性进行回顾性队列研究的二次分析 (23)。 研究人员对 565 名患者进行了研究，其中 44.4% 的患者仅接受静脉注射 (IV) 抗生素治疗，8.9% 的患者仅接受口服 (PO) 抗生素治疗，39.7% 的患者接受静脉注射 (IV) 和口服 (PO) 联合治疗。 7.1% 没有接受抗生素治疗。 对于根据膀胱炎国际疾病分类 (ICD) 代码确定的 3 个月内 UTI 的主要结果，30.4% 的患者出现 UTI，各组之间没有显着差异 (25)。

侯曼等人。回顾了在逼尿肌内注射肉毒杆菌毒素 A 之前立即肌内注射头孢曲松与手术前一天开始的 3 天环丙沙星疗程的比较 (24)。 UTI 被定义为在手术后 30 天内出现阳性培养或新发尿急、尿频或排尿困难。 审查了 284 名患者病历。 他们发现，接受环丙沙星治疗的患者的尿路感染率为 20%，而单次接受头孢曲松注射液治疗的患者的尿路感染率为 36%，p=0.04 (26)。

抗生素耐药性日益成为现代医学中的一个问题。 值得注意的是，几乎 15% 的抗生素用于治疗尿路感染 (27)。 在尿路感染中分离出的所有细菌中，对呋喃妥因的耐药性较低，仅为8%，但在某些地区，对甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的耐药性已增加到20%以上，对环丙沙星的耐药性增加了两倍多，达到11.8% (28-30)。 最大限度地减少不必要的抗生素使用和缩短抗生素疗程是抗生素管理计划的重要组成部分，有助于减少抗生素耐药性，以确保未来尿路感染的治疗仍然有效 (31)。

美国传染病学会建议，根据耐药率和患者耐受性，无并发症尿路感染的一线抗生素是呋喃妥因、甲氧苄啶、磺胺甲恶唑和磷霉素 (32)。 美国泌尿外科协会的抗菌预防建议指出，对于“轻微操作的膀胱尿道镜检查、粘膜屏障破坏、活检、电灼等”。目前还不确定是否需要预防，但如果需要预防，则应使用单剂抗生素（33）。

由于缺乏关于侵入者内注射肉毒杆菌毒素 A 后抗生素预防的 1 级证据，我们提出了一项随机对照试验，比较手术时单剂量呋喃妥因与手术时开始的 3 天疗程。 主要结果是评估术后 30 天内培养证实的尿路感染率。