Virtsarakon Botox UTI -antibioottinen ennaltaehkäisy

Yliaktiivinen virtsarakko (OAB) on yleinen sairaus, jonka esiintyvyys on 17 % väestöstä ja joka vaikuttaa merkittävästi elämänlaatuun (1). Sille on ominaista virtsaamiskielteisyys, virtsaamistiheys sekä nokturia ilman infektiota tai muuta todistettua patologiaa. Noin kolmasosa OAB-potilaista kokee myös inkontinenssia kiireellisesti, kun taas loput kaksi kolmasosaa ei koe inkontinenssia. Keskimääräisten vuosikustannusten asukasta kohden arvioidaan olevan noin 80 miljardia dollaria (2). Ensilinjan hoito on käyttäytymisen ja elämäntapojen muutoksia sekä lantionpohjan vahvistamista. Oraalisia lääkkeitä pidetään toisen linjan hoitona. Potilaista, jotka aloittavat suun kautta annettavan lääkehoidon, alle 50 % jatkaa sitä vuoden kuluttua aloittamisesta johtuen tehottomuudesta, kyvyttömyydestä sietää sivuvaikutuksia tai muista syistä. Monet potilaat jatkavat kehittyneitä hoitovaihtoehtoja, kuten neuromodulaatiota tai onabotuliinitoksiinia (Botox®, Allergan Inc.) (3-6). Suuri joukko todisteita on osoittanut onabotulinumtoxinA:n tehokkuuden sekä idiopaattisen että neurogeenisen OAB:n hoidossa, ja siitä on tullut yhä useammin lääkäreiden ja potilaiden pitkälle kehitetty OAB-hoito (7-20). Vuonna 2013 FDA hyväksyi onabotulinumtoxinA:n sekä idiopaattisen että neurogeenisen OAB:n hoitoon. OnabotulinumtoxinA:ta käytetään yleisesti myös virtsaamistarpeen ja -tiheyden hoitoon interstitiaalisessa kystiittissä/virtsarakon kipuoireyhtymässä (IC/BPS).

Virtsatieinfektio (UTI) on hyvin dokumentoitu haittatapahtuma onabotulinumtoxinA-injektion jälkeen. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että virtsatietulehdusta esiintyy 8,6–48,1 %:lla potilaista, joista kerättiin tietoja 1–6 kuukauden ajalta toimenpiteen jälkeen (7–9, 12, 13, 21–24). Pakkausselosteessa todetaan, että "oraalisia profylaktisia antibiootteja, aminoglykosideja lukuun ottamatta, tulee antaa 1-3 päivää ennen hoitoa, hoitopäivänä ja 1-3 päivää hoidon jälkeen, jotta voidaan vähentää toimenpiteeseen liittyvän virtsatieinfektion todennäköisyyttä" (25). . Tätä suositusta tukee kuitenkin vain vähän näyttöä, koska harvat tutkimukset ovat käsitelleet antibioottiprofylaksiaa intradetrusor-onabotulinumtoxinA-toimenpiteissä. Lisäksi American Urological Associationin parhaiden käytäntöjen suosituksissa todetaan, että kystouretroskopiatoimenpiteissä, joissa limakalvoesteet ovat vähäisiä, kuten biopsiassa tai fulguraatiossa, ei ole varmaa, tarvitaanko virtsatietulehdusten ehkäisyä, mutta jos sitä annetaan, suositellaan kerta-annosta antibioottia (26). . Käytännössä urologeilla ja urogynekologeilla on laaja valikoima virtsatieinfektioiden ehkäisyyn käytettyjä hoito-ohjelmia, joiden ajoitus alkaa ennen toimenpidettä tai aloitetaan toimenpiteen aikana, vaihteleva kesto vaihtelee 1–7 päivää ja antibiootti, mukaan lukien nitrofurantoiini, trimetopriimi. -sulfametoksatsoli, siprofloksasiini, amoksisilliini/klavulanaatti ja muut.

Neljässä retrospektiivisessä tutkimuksessa on arvioitu vaihtelevia antibioottiohjelmia intradetrusor-onabotulinumtoxinA-injektiotoimenpiteissä ja virtsatietulehdusten määrässä. Martin et ai. tutki 290 potilasta, joille tehtiin 896 intradetrusor-onabotulinumtoxinA-injektiota, jotka joko eivät saaneet antibiootteja, saivat yhden päivän antibiootteja tai usean päivän antibioottikuurin (21). Käytetyt antibiootit olivat siprofloksasiini (64,4 %), sulfametoksatsoli-trimetopriimi (15,1 %), nitrofurantoiini (10,6 %) ja kefaleksiini (5,6 %). Ensisijainen tulos oli virtsatietulehdus 30 päivän sisällä viljelmällä tai empiirisellä hoidolla oireiden parantuessa. UTI:n kokonaisluku oli 11,4 %. Ilman ennaltaehkäisyä se oli 23,2 %, yhden päivän ennaltaehkäisyllä 8,6 % ja monipäiväisellä profylaksialla 13,2 %. Minkä tahansa antibiootin käyttö liittyi merkitsevästi pienempään virtsatieinfektion riskiin (OR 0,34, P < 0,001), mutta ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa (23).

Bickhaus et ai. tarkasteli takautuvasti 2 potilasryhmää (n = 111), joista toinen sai siprofloksasiinia 1-3 päivän ajan toimenpiteen alkamisesta ja toinen sai 3 päivää siprofloksasiinia toimenpidettä edeltävästä päivästä alkaen (22). Ensisijainen tulos oli virtsatietulehdus 90 päivän kuluessa toimenpiteestä, eivätkä he löytäneet tilastollista eroa ryhmien välillä (p=0,18), sillä 34 %:lla toimenpiteen jälkeen antibiootteja saaneista ryhmistä kehittyi vain virtsatietulehdus ja 22 %:lle ryhmästä, joka sai ennen ja 22 %. toimenpiteen jälkeiset antibiootit (24).

Eckhardt et ai. suoritti toissijaisen analyysin retrospektiivisestä kohorttitutkimuksesta naisilla, joille tehtiin intradetrusor onabotulinumtoxinA-injektio OAB:n vuoksi (23). Tutkimukseen osallistui 565 potilasta, joista 44,4 % sai vain suonensisäisiä (IV) antibiootteja, 8,9 % vain oraalisia (PO) antibiootteja ja 39,7 % IV ja PO yhdistelmää. 7,1 % ei saanut antibiootteja. Kansainvälisen tautiluokituksen (ICD) kystiitin koodien perusteella 3 kuukauden kuluessa määritellyn virtsatieinfektion ensisijaisen tuloksen osalta 30,4 %:lle potilaista kehittyi virtsatietulehdus ilman merkittävää eroa ryhmien välillä (25).

Houman et ai. tarkasteli lihaksensisäisen keftriaksonin käyttöä välittömästi ennen intradetrusor-onabotulinumtoxinA-injektiota verrattuna 3 päivän siprofloksasiinihoitoon, joka alkoi toimenpidettä edeltävänä päivänä (24). UTI määriteltiin positiiviseksi viljelmäksi tai uudeksi kiireellisyydeksi, esiintymistiheydeksi tai dysuriaksi 30 päivän kuluessa toimenpiteestä. 284 potilaskaaviota tarkasteltiin. He havaitsivat, että virtsatieinfektioiden esiintyvyys potilailla, jotka saivat siprofloksasiinia, oli 20 % ja 36 % potilailla, jotka saivat yhden keftriaksoni-injektion, p = 0,04 (26).

Antibioottiresistenssi on yhä suurempi ongelma nykyaikaisessa lääketieteessä. On huomattava, että lähes 15 % kaikista käytetyistä antibiooteista on tarkoitettu virtsatieinfektioiden hoitoon (27). Kaikista virtsatieinfektiossa eristetyistä bakteereista resistenssi nitrofurantoiinille on alhainen, 8 %, mutta resistenssi trimetopriimisulfametoksatsolille on kasvanut yli 20 prosenttiin joillakin alueilla ja resistenssi siprofloksasiinille on yli kolminkertaistunut 11,8 prosenttiin (28-30). Tarpeettoman antibioottien käytön minimoiminen ja antibioottikuurien lyhentäminen on tärkeä osa antibioottihoitoohjelmia, ja se voi auttaa vähentämään antibioottiresistenssiä ja varmistaa, että virtsatieinfektioiden hoito on jatkossakin tehokasta (31).

Infectious Diseases Society of America suosittelee, että resistenssiasteiden ja potilaan sietokyvyn perusteella ensisijaiset antibiootit komplisoitumattomien virtsatieinfektioiden hoitoon ovat nitrofurantoiini, trimetopriimisulfametoksatsoli ja fosfomysiini (32). American Urologic Associationin antimikrobisen profylaksisuosituksissa todetaan, että "kystouretroskopia, jossa on vähäistä manipulaatiota, limakalvoesteiden rikkoutuminen, biopsia, fulguraatio jne.". on epävarmaa, onko ennaltaehkäisy aiheellista, mutta jos se annetaan, se tulee tehdä yhdellä antibioottiannoksella (33).

Koska tason 1 näyttöä ei ole saatu antibioottiprofylaksiasta intradetrusor onabotulinumtoxinA -injektioiden jälkeen, ehdotamme satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa verrataan nitrofurantoiinia yksittäisannoksena toimenpiteen aikana 3 päivän hoitoon, joka aloitettiin toimenpiteen aikana. Ensisijainen tulos on arvioida viljeltyjen virtsatieinfektioiden esiintyvyys 30 päivän kuluessa toimenpiteen jälkeen.