Blære Botox UVI Antibiotikaprofylakse

Overaktiv blære (OAB) er en vanlig tilstand med en prevalens på 17 % i den generelle befolkningen som i betydelig grad påvirker livskvaliteten (1). Det er preget av urintrang, urinfrekvens så vel som nokturi i fravær av infeksjon eller annen påvist patologi. Omtrent en tredjedel av pasientene med OAB opplever også hasteinkontinens, mens de resterende to tredjedeler ikke opplever inkontinens. Gjennomsnittlige årlige kostnader per innbygger estimert til å være rundt 80 milliarder dollar (2). Førstelinjebehandling er atferds- og livsstilsendringer sammen med styrking av bekkenbunnen. Orale medisiner regnes som andrelinjebehandling. Av pasienter som starter oral farmakoterapi, vil mindre enn 50 % forbli på den innen ett år etter oppstart på grunn av manglende effekt, manglende evne til å tolerere bivirkninger eller andre årsaker. Mange pasienter vil gå videre til avanserte behandlingsalternativer, som nevromodulering eller onabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan Inc.) (3-6). En stor mengde bevis har vist effekten av onabotulinumtoxinA for behandling av både idiopatisk og nevrogen OAB, og det har i økende grad blitt den avanserte terapien som er valgt for OAB av klinikere og pasienter (7-20). I 2013 ble onabotulinumtoxinA godkjent av FDA for behandling av både idiopatisk og nevrogen OAB. OnabotulinumtoxinA er også ofte brukt til å behandle urintrang og hyppighet ved interstitiell cystitt/blæresmertesyndrom (IC/BPS).

Urinveisinfeksjon (UTI) er en godt dokumentert bivirkning etter intradetrusorinjeksjon av onabotulinumtoxinA. Tidligere studier har vist at UVI forekommer hos 8,6 % - 48,1 % av pasientene, for hvilke data ble samlet inn i mellom 1 og 6 måneder etter prosedyren (7-9, 12, 13, 21-24). I pakningsvedlegget står det at «perorale profylaktiske antibiotika, unntatt aminoglykosider, bør administreres 1-3 dager før behandling, på behandlingsdagen og 1-3 dager etter behandling for å redusere sannsynligheten for prosedyrerelatert UVI» (25). . Denne anbefalingen støttes imidlertid av lite bevis, da få studier har adressert antibiotikaprofylakse for intradetrusor onabotulinumtoxinA-prosedyrer. Videre sier American Urological Associations beste praksisanbefalinger at ved cystouretroskopi-prosedyrer med mindre brudd i slimhinnebarrierer som med biopsi eller fulgurasjon er det usikkert om UVI-profylakse er nødvendig, men hvis det gis, anbefales en enkeltdose antibiotika (26). . I praksis har urologer og urogynekologer et bredt spekter av regimer som brukes til UVI-profylakse med timing som strekker seg fra start før prosedyren eller initiert på tidspunktet for prosedyren, variabel varighet fra 1 til 7 dager, og valg av antibiotika inkludert nitrofurantoin, trimetoprim. -sulfametoksazol, ciprofloksacin, amoksicillin/klavulanat og andre.

Fire retrospektive studier har evaluert variable antibiotikaregimer for intradetrusor onabotulinumtoxinA-injeksjonsprosedyrer og frekvensen av UVI. Martin, et al. studerte 290 pasienter som gjennomgikk 896 injeksjoner av intradetrusor onabotulinumtoxinA som enten ikke fikk antibiotika, en enkelt dag med antibiotika eller en flerdagers antibiotikakur (21). Antibiotika som ble brukt inkluderte ciprofloksacin (64,4 %), sulfametoksazol-trimetoprim (15,1 %), nitrofurantoin (10,6 %) og cefaleksin (5,6 %). Det primære resultatet var UVI innen 30 dager ved dyrking, eller ved empirisk behandling med bedring i symptomer. Den totale UVI-raten var 11,4 %. Uten profylakse var den 23,2 %, med éndagsprofylakse var den 8,6 %, og med flerdagers profylakse var den 13,2 %. Bruk av et hvilket som helst antibiotikum var signifikant assosiert med lavere risiko for UVI (OR 0,34, P<.001), men det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene (23).

Bickhaus, et al. retrospektivt gjennomgått 2 pasientkohorter (n=111), hvorav den ene fikk ciprofloksacin i 1-3 dager med start på prosedyretidspunktet og den andre fikk 3 dager med ciprofloksacin med start dagen før prosedyren (22). Det primære resultatet var UVI innen 90 dager etter prosedyren, og de fant ingen statistisk forskjell mellom gruppene (p=0,18) med 34 % av gruppen som fikk etterprosedyren antibiotika kun utviklet en UVI mot 22 % av gruppen som fikk pre- og postprosedyre antibiotika (24).

Eckhardt, et al. utført en sekundær analyse av en retrospektiv kohortstudie på kvinner som gjennomgikk intradetrusor onabotulinumtoxinA-injeksjon for OAB (23). 565 pasienter ble studert, hvorav 44,4 % fikk kun intravenøs (IV) antibiotika, 8,9 % fikk kun oral (PO) antibiotika, og 39,7 % fikk kombinasjon IV og PO. 7,1 % fikk ingen antibiotika. For det primære utfallet av UVI innen 3 måneder bestemt av International Classification of Diseases (ICD) koder for blærebetennelse, utviklet 30,4 % av pasientene en UVI uten signifikant forskjell mellom gruppene (25).

Houman, et al. gjennomgikk bruken av intramuskulært ceftriakson rett før intradetrusor onabotulinumtoxinA-injeksjoner versus en 3-dagers kur med ciprofloksacin som startet dagen før prosedyren (24). UVI ble definert som en positiv kultur eller nyoppstått haster, frekvens eller dysuri innen 30 dager etter prosedyren. 284 pasientdiagrammer ble gjennomgått. De fant at UVI-raten for pasienter som fikk ciprofloksacin var 20 % mot 36 % for pasienter som én enkelt fikk ceftriaksoninjeksjon, p=.04 (26).

Antibiotikaresistens blir stadig mer et problem i moderne medisin. Spesielt er nesten 15 % av alle antibiotika som brukes til å behandle UVI (27). Blant alle bakterier isolert i UVI er resistensen mot nitrofurantoin lav med 8 %, men resistensen mot trimetoprim-sulfametoksazol har økt til over 20 % i enkelte områder og resistensen mot ciprofloksacin er mer enn tredoblet til 11,8 % (28-30). Minimering av unødvendig antibiotikabruk og forkorting av antibiotikakurer er en viktig del av antibiotikaforvaltningsprogrammer og kan bidra til å redusere antibiotikaresistens for å sikre at behandling for UVI i fremtiden forblir effektiv (31).

Infectious Diseases Society of America anbefaler at basert på resistensrater og pasienttoleranse at førstelinjeantibiotika for ukomplisert UVI er nitrofurantoin, trimetoprim sulfametoksazol og fosfomycin (32). American Urologic Associations anbefalinger om antimikrobiell profylakse sier at for "cystourethroscopy with mindre manipulation, break in mucosal barriers, biopsi, fulguration, etc." det er usikkert om profylakse er indisert, men dersom det gis bør det gjøres med en enkelt dose antibiotika (33).

Basert på mangelen på nivå 1 bevis på antibiotikaprofylakse etter intradetrusor onabotulinumtoxinA-injeksjoner, foreslår vi en randomisert kontrollert studie som sammenligner nitrofurantoin gitt som en enkeltdose på tidspunktet for prosedyren med et 3-dagers kurs startet på tidspunktet for prosedyren. Det primære resultatet er å evaluere frekvensen av kulturpåviste urinveisinfeksjoner innen 30 dager etter prosedyren.