橈骨遠位端骨折における CRPS に対するプレドニゾン

目的：

橈骨遠位端骨折は最も一般的な成人骨折であり、全骨折の 17.5% を占めます。 複雑性局所疼痛症候群 (CRPS) は、この集団で発生する可能性のある一般的な合併症であり、発生率は最大 32% であると報告されています。 CRPS は永久的な障害を引き起こす可能性があり、患者と医療システムにとって費用がかかり、診断後 8 年間の外来患者および鎮痛剤の処方費の推定累計額は 42,026 ドルとなります。 さらに、オピオイドの流行のさなか、CRPS患者におけるオピオイドの使用が増加するリスクにより、実行可能な治療戦略を見つける必要性が高まっています。

さまざまな治療法が提案されていますが、ランダム化研究による証拠は不足しています。 いくつかの小規模な研究（遡及的および前向きの症例シリーズ）で、CRPS の治療におけるグルココルチコイドの潜在的な有効性が示されています。 私たちの知る限り、グルココルチコイドによる橈骨遠位端骨折における CRPS の治療を評価するランダム化比較試験はありません。

この予備研究の目的は、橈骨遠位端骨折を負って手術治療を受けた後にCRPSの初期徴候が発現していると特定された患者に対する潜在的な治療法として、短期経口プレドニゾンを評価することである。 最終的な臨床試験の設計に情報を提供するために、患者募集率、割り当てとプロトコルの順守、研究からの撤退、フォロースルーなどの実現可能性指標を検討します。 また、術後2週間のプレドニゾンとプラセボの投与後に橈骨遠位端骨折を負った患者におけるCRPSの解消、術後のオピオイド使用、有害事象についても評価し、損傷後は6か月の追跡調査を行う予定である。

仮説：

私たちは、提案されたパイロット試験が将来の最終試験の実現可能性を実証すると仮説を立てています。

さらに、プラセボを受けた患者と比較して、プレドニゾン治療を受けた患者では、CRPS の解消率が高く、オピオイドの摂取量が少なく、副作用の増加がなく、臨床転帰が良好であるという仮説を立てています。 ただし、このパイロット試験では正式な仮説検証は行われません。

理由:

橈骨遠位端骨折を負った後にCRPSを発症すると、永久障害、オピオイド依存、仕事復帰不能などの悲惨な結果につながる可能性があります。 さらに、CRPS の診断は、さまざまな症状が現れるため、長期にわたる可能性があり、治療の遅れや転帰の悪化につながる可能性があります。 CRPS患者はさらに多くの経過観察と紹介を必要とする可能性があり、医療システムへの負担がさらに大きくなります。

CRPS の病因は複雑で完全にはわかっていません。証拠は、神経系の感作、自律神経機能不全、炎症性変化を示唆しています。 CRPS には数多くの治療選択肢がありますが、その有効性を裏付ける質の高い証拠はほとんどありません。 これらには、経口抗うつ薬、非経口リドカインおよびコルチコステロイド、圧迫された神経を解放する外科的治療、カウンセリング、作業療法および理学療法が含まれますが、これらに限定されません。 ビタミンCは橈骨遠位端骨折におけるCRPSの効果的な予防法として提案されているが、データには矛盾があり、2014年にEkrolらが行った最新のランダム化対照試験（RCT）とは矛盾している。橈骨遠位端骨折患者にビタミンCを投与した場合とプラセボを投与した場合では、機能的転帰やCRPS率に差がないことが示された。

成人における橈骨遠位端骨折の有病率、この集団におけるCRPS発生率が比較的高いこと、有効な治療選択肢が確立されていないことを考慮すると、この破壊的な状態に対する証拠に基づいた効果的な治療選択肢を決定するには、さらなる研究が必要です。 おそらくグルココルチコイドの抗炎症特性により、糖質コルチコイドの使用が CRPS 患者の治療に効果的かつ安全である可能性があることが研究で確認されています。 ひどい三肢肘（肘の複雑性脱臼）の手術を受けた患者を対象としたある後ろ向き研究では、術中デキサメタゾンとメチルプレドニゾロンの6日間の経口投与を受けた患者は、受けなかった患者に比べて肘の可動域が改善し、術後感染症の増加も見られなかったことが実証された。 さらに、グルココルチコイドの抗炎症作用は、橈骨遠位端手術後のオピオイド消費量を減少させる可能性について研究する価値があります。

CRPSを管理する研究では、糖質コルチコイドのさまざまな用量と期間が使用されており、Kwakらによる最近の総説論文では、プレドニゾロンの開始用量が30 mgから100 mgであることが示されています。 糖質コルチコイドは副作用と関連していることが知られていますが、ほとんどは長期治療でのみ見られます。 さらに、研究では、グルココルチコイドの短期投与（3～4週間未満）では、用量に関係なく、減量する必要がなく、副腎不全のリスク増加と関連しないことが示されています。 骨粗鬆症および骨折の癒合不全は、グルココルチコイドの長期使用による有害事象として知られていますが、短期使用については文献で実証されていません。 さらに、橈骨遠位端骨折における癒合不全のリスクが非常にまれであること（0.2%）を考慮すると、この集団におけるグルココルチコイドの使用についてはそれほど心配する必要はありません。

したがって、比較的安価で入手しやすく、短期間の使用であれば安全な経口薬であるプレドニゾンを、抗炎症薬として、また橈骨遠位端骨折における CRPS の早期治療薬の可能性として、このパイロット研究で評価することは、合併症のプロファイルや、この一般的な骨折の機能的転帰。

研究デザイン:

これは、橈骨遠位端骨折を患い掌側ロックプレートで手術治療を受け、CRPSを発症するリスクがあると特定された患者を対象としたパイロット二重盲検ランダム化対照試験となる。 追跡調査は6か月間行われ、標準的な術後のクリニック訪問に相当する4回の研究訪問が含まれます。

統計分析：

CRPSの発生率が20％、予防による絶対リスク低減（ARR）が10％であると仮定した検出力分析により、アームあたり199人の患者のサンプルサイズが得られ、検出力は80％、有意水準（α）は0.05でした（オンラインサンプルサイズ計算ツールを使用して実行） clincalc.com/stats/samplesize.aspx)。 発生率とARRは、橈骨遠位端骨折におけるCRPSの予防としてビタミンCを評価した以前のRCTに基づいて推定されました。 このパイロット研究では 10% の患者を募集し、片腕あたり 20 名 (プラセボ vs プレドニゾン)、合計 40 名の患者を募集することを目指しています。

結果の分析と報告については、ランダム化パイロットおよび実現可能性試験の報告に関する CONSORT ガイドラインに従います。 治療意図分析が利用されます。

主な結果: カウントとパーセンテージとして報告される記述統計は、実現可能性の結果を要約するために使用されます (95% CI)。 表 2 は、パイロット研究の各結果に対する信号機の基準を示しています。 緑は実現可能であることを示し、赤は実現不可能であることを示し、黄色は実現可能であるがプロトコルの調整が必要であることを示します。 (添付のプロトコルを参照してください)

二次および三次結果: カイ 2 乗検定 (またはフィッシャーの正確確率) 検定を使用して、グループ間の CRPS の割合を比較します。 変数の分布に応じて、マン-ホイットニー U 検定または 2 サンプル t 検定のいずれかが他の定量的結果に使用されます。 多変量回帰分析は、患者の特性の違いを管理しながら、介入と各結果の間の関連性をテストするために実行されます。 すべての P 値は両側であり、統計的有意性は P < 0.05 に設定されます。 このパイロット試験では、能力が不足しているため、正式な仮説検証は実行されません。