Prednison for CRPS ved distal radiusfraktur

Hensikt:

Distale radiusfrakturer er det mest utbredte voksenbruddet, og utgjør 17,5 % av alle brudd. Kompleks regionalt smertesyndrom (CRPS) er en vanlig komplikasjon som kan oppstå i denne populasjonen, med en rapportert forekomst på opptil 32 %. CRPS kan føre til permanent funksjonshemming og er kostbart for pasienten og for helsevesenet, med en estimert kumulativ poliklinisk og smertereseptkostnad på $42 026 over 8 år etter diagnosen. I tillegg, midt i opioidepidemien, gir risikoen for økt opioidbruk hos pasienter med CRPS behovet for å finne levedyktige behandlingsstrategier.

Mens det har vært forskjellige foreslåtte behandlingsmodaliteter, mangler bevis fra randomiserte studier. Flere små studier (retrospektive og prospektive case-serier) har vist potensiell effekt av glukokortikoider for behandling av CRPS. Så vidt vi vet er det ingen randomiserte kontrollerte studier som evaluerer behandling av CRPS i distale radiusfrakturer med glukokortikoider.

Hensikten med denne pilotstudien er å evaluere en kort kur med oral prednison som potensiell behandling for pasienter identifisert som å utvikle tidlige tegn på CRPS etter å ha pådratt seg en distal radiusfraktur som ble behandlet operativt. Vi vil undersøke gjennomførbarhetsmålinger, inkludert pasientrekruttering, overholdelse av allokering og protokoll, tilbaketrekking fra studien og oppfølging, for å informere utformingen av en definitiv klinisk studie. Vi vil også vurdere oppløsningen av CRPS, postoperativ opioidbruk og eventuelle uønskede hendelser hos pasienter som får en distal radiusfraktur etter å ha mottatt prednison vs placebo i 2 uker postoperativt, med 6 måneders oppfølging etter skade.

Hypotese:

Vi antar at den foreslåtte pilotforsøket vil demonstrere gjennomførbarheten av en fremtidig endelig rettssak.

I tillegg antar vi at det vil være høyere forekomst av CRPS-oppløsning, lavere mengder opioidforbruk, og ingen økte bivirkninger, og bedre kliniske resultater hos pasienter som får prednisonbehandling sammenlignet med de som fikk placebo. Formell hypotesetesting vil imidlertid ikke bli utført for denne pilotforsøket.

Berettigelse:

Å utvikle CRPS etter å ha opprettholdet et distal radiusbrudd kan føre til ødeleggende utfall, inkludert permanent funksjonshemming, opioidavhengighet og manglende evne til å gå tilbake til arbeid. I tillegg kan diagnostisering av CRPS være en langvarig prosess på grunn av spekteret av vage symptomer ved presentasjon, noe som kan føre til forsinkelse i behandling og forverring av utfall. Pasienter med CRPS kan kreve mer oppfølging og henvisninger, noe som belaster helsevesenet ytterligere.

Patogenesen til CRPS er kompleks og ikke fullt kjent; bevis tyder på sensibilisering av nervesystemet, autonom dysfunksjon og inflammatoriske endringer. Det er mange behandlingsalternativer for CRPS, selv om lite bevis av høy kvalitet støtter deres effektivitet. Disse inkluderer, men er ikke begrenset til, orale antidepressiva, parenteralt lidokain og kortikosteroider, kirurgisk behandling med komprimert nervefrigjøring, rådgivning og ergo- og fysioterapi. Vitamin C har blitt foreslått som effektiv profylakse for CRPS i distale radiusfrakturer, men data har vært motstridende, med den siste randomiserte kontrollerte studien (RCT) i 2014 av Ekrol et al. viser ingen forskjell i funksjonelle utfall eller frekvens av CRPS hos pasienter med distale radiusfrakturer gitt vitamin C versus placebo.

Gitt forekomsten av distale radiusfrakturer hos voksne, en relativt høy CRPS-forekomst i denne populasjonen, og ingen etablerte effektive behandlingsalternativer, er mer forskning nødvendig for å bestemme evidensbaserte og effektive behandlingsalternativer for denne destruktive tilstanden. Studier har identifisert at bruk av glukokortikoider potensielt kan være effektivt og trygt for behandling av pasienter med CRPS, muligens på grunn av de antiinflammatoriske egenskapene til glukokortikoider. En retrospektiv studie av pasienter som gjennomgikk kirurgi for forferdelige triadealbueskader (kompleks albuefrakturluksasjon) viste forbedret albuebevegelsesområde for pasienter som fikk intraoperativ deksametason og 6-dagers oral kur med metylprednisolon sammenlignet med pasienter som ikke gjorde det, uten økt postoperativ infeksjon. Videre fortjener den betennelsesdempende karakteren til glukokortikoider undersøkelse for dets potensiale til å redusere opioidforbruket etter kirurgi med distal radius.

En rekke doser og varighet av glukokortikoider har blitt brukt i studier for å håndtere CRPS, med en nylig oversiktsartikkel av Kwak et al som viser startdoser mellom 30 mg og 100 mg prednisolon. Selv om glukokortikoider er kjent for å være assosiert med bivirkninger, sees de fleste bare ved langtidsbehandling. I tillegg har studier vist at en kort kur med glukokortikoider (mindre enn 3 til 4 uker), uavhengig av dose, ikke krever nedtrapping og ikke er assosiert med økt risiko for binyrebarksvikt. Mens osteoporose og ikke-sammenbrudd er kjente bivirkninger ved langvarig bruk av glukokortikoid, er dette ikke påvist i litteraturen for korttidsbruk. Gitt risikoen for ikke-sammenføyning i distale radiusfrakturer er ekstremt sjelden (0,2 %), krever dette mindre bekymring for bruk av glukokortikoider i denne populasjonen.

Derfor kan evaluering av prednison, et relativt billig, tilgjengelig og trygt oralt medikament når det brukes over kort tid, som et antiinflammatorisk og potensielt tidlig behandlingsmiddel for CRPS i distale radiusfrakturer i denne pilotstudien ha implikasjoner for komplikasjonsprofilen og funksjonelt utfall for dette vanlige bruddet.

Forskningsdesign:

Dette vil være en pilotdobbel-blind randomisert kontrollforsøk på pasienter som får en distal radiusfraktur behandlet operativt med en volar låst plate og identifisert med risiko for å utvikle CRPS. Oppfølgingen vil være 6 måneder, med 4 studiebesøk som tilsvarer standard postoperative klinikkbesøk.

Statistisk analyse:

En kraftanalyse som antok en forekomst på 20 % CRPS og absolutt risikoreduksjon (ARR) på 10 % med profylakse, ga en prøvestørrelse på 199 pasienter per arm, med 80 % kraft og signifikansnivå (α) på 0,05 (utført ved hjelp av online prøvestørrelseskalkulator) på clincalc.com/stats/samplesize.aspx). Forekomst og ARR ble estimert basert på tidligere RCT-er som vurderte vitamin C som profylakse for CRPS i distale radiusfrakturer. Vi har som mål å rekruttere 10 % til denne pilotstudien, med 20 per arm (placebo vs prednison), for totalt 40 pasienter.

CONSORTs retningslinjer for rapportering av randomisert pilot- og mulighetsforsøk vil bli fulgt for analyse og rapportering av resultater. En intensjon-til-behandling-analyse vil bli benyttet.

Primære resultater: Beskrivende statistikk, rapportert som antall og prosent, vil bli brukt for å oppsummere gjennomførbarhetsresultatene (95 % KI). Tabell 2 viser trafikklyskriteriene for hvert utfall av pilotstudien. Grønt indikerer gjennomførbart, rødt indikerer ikke mulig, og gult indikerer sannsynlig gjennomførbart, men vil kreve justeringer av protokollen. (se vedlagte protokoll)

Sekundære og tertiære utfall: Chi-square (eller Fishers Exact) test vil bli brukt for å sammenligne andelen av CRPS mellom grupper. Enten Mann-Whitney U-test eller to-utvalgs t-test vil bli brukt for de andre kvantitative resultatene avhengig av variabelfordelingen. Multivariabel regresjonsanalyse vil bli utført for å teste for assosiasjoner mellom intervensjonen og hvert utfall, og kontrollere for forskjeller i pasientkarakteristikker. Alle P-verdier vil være 2-sidige og statistisk signifikans vil bli satt til P < 0,05. For denne pilotforsøket vil ikke formell hypotesetesting bli utført da den er underkraftig.