Prednisona para el SDRC en fractura del radio distal

Objetivo:

Las fracturas del radio distal son las fracturas más prevalentes en adultos y representan el 17,5% de todas las fracturas. El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una complicación común que puede ocurrir en esta población, con una incidencia reportada de hasta el 32%. El CRPS puede provocar una discapacidad permanente y es costoso para el paciente y para el sistema de atención médica, con un costo acumulado estimado para pacientes ambulatorios y medicamentos para el dolor de $42 026 durante 8 años después del diagnóstico. Además, en medio de la epidemia de opioides, el riesgo de un mayor uso de opioides en pacientes con SDRC genera la necesidad de encontrar estrategias de tratamiento viables.

Si bien se han propuesto varias modalidades de tratamiento, falta evidencia de estudios aleatorios. Varios estudios pequeños (series de casos retrospectivos y prospectivos) han demostrado la eficacia potencial de los glucocorticoides para el tratamiento del SDRC. Hasta donde sabemos, no existen ensayos controlados aleatorios que evalúen el tratamiento del SDRC en fracturas de radio distal con glucocorticoides.

El propósito de este estudio piloto es evaluar un ciclo corto de prednisona oral como tratamiento potencial para pacientes identificados con signos tempranos de SDRC después de sufrir una fractura del radio distal que fue tratada operativamente. Examinaremos métricas de viabilidad que incluyen la tasa de reclutamiento de pacientes, el cumplimiento de la asignación y el protocolo, el retiro del estudio y el seguimiento, para informar el diseño de un ensayo clínico definitivo. También evaluaremos la resolución del SDRC, el uso posoperatorio de opioides y cualquier evento adverso en pacientes que sufren una fractura del radio distal después de recibir prednisona versus placebo durante 2 semanas después de la operación, con 6 meses de seguimiento después de la lesión.

Hipótesis:

Presumimos que la prueba piloto propuesta demostrará la viabilidad de una futura prueba definitiva.

Además, planteamos la hipótesis de que habrá tasas más altas de resolución del SDRC, menores cantidades de consumo de opioides y ningún aumento de efectos adversos y mejores resultados clínicos en pacientes que reciben tratamiento con prednisona en comparación con los que recibieron placebo. Sin embargo, no se realizarán pruebas de hipótesis formales para esta prueba piloto.

Justificación:

Desarrollar SDRC después de sufrir una fractura de radio distal puede provocar resultados devastadores, incluida discapacidad permanente, dependencia de opioides e incapacidad para regresar al trabajo. Además, el diagnóstico del SDRC puede ser un proceso prolongado debido a la variedad de síntomas vagos en la presentación, lo que puede provocar retrasos en el tratamiento y empeoramiento de los resultados. Los pacientes con SDRC pueden requerir más seguimiento y derivaciones, lo que supone una carga aún mayor para el sistema sanitario.

La patogénesis del SDRC es compleja y no se conoce completamente; la evidencia sugiere sensibilización del sistema nervioso, disfunción autonómica y cambios inflamatorios. Existen numerosas opciones de tratamiento para el SDRC, aunque poca evidencia de alta calidad respalde su eficacia. Estos incluyen, entre otros, antidepresivos orales, lidocaína parenteral y corticosteroides, tratamiento quirúrgico con liberación de nervio comprimido, asesoramiento y fisioterapia y terapia ocupacional. Se ha propuesto la vitamina C como profilaxis eficaz para el SDRC en fracturas de radio distal, pero los datos han sido contradictorios; el ensayo controlado aleatorio (ECA) más reciente de 2014 realizado por Ekrol et al. no muestra diferencias en los resultados funcionales o la tasa de SDRC en pacientes con fracturas de radio distal que recibieron vitamina C versus placebo.

Dada la prevalencia de fracturas de radio distal en adultos, una incidencia relativamente alta de SDRC en esta población y no hay opciones de tratamiento eficaces establecidas, se necesita más investigación para determinar opciones de tratamiento efectivas y basadas en evidencia para esta afección destructiva. Los estudios han identificado que el uso de glucocorticoides puede ser potencialmente eficaz y seguro para el tratamiento de pacientes con SDRC, posiblemente debido a las propiedades antiinflamatorias de los glucocorticoides. Un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a cirugía por terribles lesiones en tríada del codo (luxación por fractura compleja del codo) demostró una mejor amplitud de movimiento del codo en los pacientes que recibieron dexametasona intraoperatoria y un tratamiento oral de 6 días con metilprednisolona en comparación con los pacientes que no lo recibieron, sin un aumento de la infección posoperatoria. Además, la naturaleza antiinflamatoria de los glucocorticoides merece investigación por su potencial para disminuir el consumo de opioides después de la cirugía del radio distal.

En estudios para controlar el SDRC se han utilizado diversas dosis y duraciones de glucocorticoides; un artículo de revisión reciente de Kwak et al muestra dosis iniciales de entre 30 mg y 100 mg de prednisolona. Aunque se sabe que los glucocorticoides están asociados con efectos adversos, la mayoría sólo se observa con terapia a largo plazo. Además, los estudios han demostrado que un ciclo corto de glucocorticoides (menos de 3 a 4 semanas), independientemente de la dosis, no requiere un régimen de reducción gradual y no se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia suprarrenal. Si bien la osteoporosis y la pseudoartrosis por fractura son eventos adversos conocidos del uso prolongado de glucocorticoides, esto no se ha demostrado en la literatura para el uso a corto plazo. Además, dado que el riesgo de pseudoartrosis en las fracturas del radio distal es extremadamente raro (0,2%), esto exige menos preocupación por el uso de glucocorticoides en esta población.

Por lo tanto, evaluar la prednisona, un medicamento oral relativamente barato, accesible y seguro cuando se usa por un período corto, como antiinflamatorio y posible agente de tratamiento temprano para el SDRC en fracturas de radio distal en este estudio piloto puede tener implicaciones para el perfil de complicaciones y resultado funcional de esta fractura común.

Diseño de la investigación:

Este será un ensayo piloto de control aleatorio, doble ciego, en pacientes que sufren una fractura de radio distal tratada operativamente con una placa volar bloqueada e identificados como en riesgo de desarrollar SDRC. El seguimiento será de 6 meses e incluirá 4 visitas de estudio que corresponden a las visitas clínicas postoperatorias estándar.

Análisis estadístico:

Un análisis de potencia que supone una incidencia del 20 % de SDRC y una reducción del riesgo absoluto (RRA) del 10 % con profilaxis arrojó un tamaño de muestra de 199 pacientes por brazo, con una potencia del 80 % y un nivel de significancia (α) de 0,05 (realizado utilizando una calculadora de tamaño de muestra en línea). en clincalc.com/stats/samplesize.aspx). La incidencia y la ARR se estimaron basándose en ECA anteriores que evaluaron la vitamina C como profilaxis para el SDRC en fracturas de radio distal. Nuestro objetivo es reclutar al 10% para este estudio piloto, con 20 por brazo (placebo versus prednisona), para un total de 40 pacientes.

Se seguirán las pautas CONSORT para la presentación de informes de ensayos piloto aleatorios y de viabilidad para el análisis y presentación de informes de resultados. Se utilizará un análisis por intención de tratar.

Resultados primarios: Se utilizarán estadísticas descriptivas, informadas como recuento y porcentaje, para resumir los resultados de viabilidad (IC del 95%). La Tabla 2 presenta los criterios de semáforo para cada resultado del estudio piloto. El verde indica factible, el rojo indica que no es factible y el amarillo indica que probablemente sea factible pero requerirá ajustes al protocolo. (ver protocolo adjunto)

Resultados secundarios y terciarios: se utilizará la prueba de chi-cuadrado (o exacta de Fisher) para comparar la proporción de SDRC entre grupos. Se utilizará la prueba U de Mann-Whitney o la prueba t de dos muestras para los otros resultados cuantitativos según la distribución de la variable. Se realizará un análisis de regresión multivariable para probar asociaciones entre la intervención y cada resultado, controlando las diferencias en las características del paciente. Todos los valores de P serán bilaterales y la significación estadística se establecerá en P <0,05. Para esta prueba piloto, no se realizarán pruebas de hipótesis formales ya que no tienen suficiente poder estadístico.