Prednison voor CRPS bij distale radiusfractuur

Doel:

Distale radiusfracturen zijn de meest voorkomende fractuur bij volwassenen, goed voor 17,5% van alle fracturen. Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) is een veel voorkomende complicatie die in deze populatie kan optreden, met een gerapporteerde incidentie tot 32%. CRPS kan leiden tot blijvende invaliditeit en is kostbaar voor de patiënt en voor het gezondheidszorgsysteem, met een geschatte cumulatieve kostprijs voor poliklinische patiënten en pijnrecepten van $42.026 over 8 jaar na de diagnose. Bovendien leidt het risico op een verhoogd opioïdengebruik bij patiënten met CRPS, te midden van de opioïdenepidemie, tot de noodzaak om haalbare behandelstrategieën te vinden.

Hoewel er verschillende behandelingsmodaliteiten zijn voorgesteld, ontbreekt bewijs uit gerandomiseerde onderzoeken. Verschillende kleine onderzoeken (retrospectieve en prospectieve casusreeksen) hebben de potentiële werkzaamheid van glucocorticoïden voor de behandeling van CRPS aangetoond. Voor zover wij weten, zijn er geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die de behandeling van CRPS bij distale radiusfracturen met glucocorticoïden evalueren.

Het doel van deze pilotstudie is om een ​​korte kuur met orale prednison te evalueren als mogelijke behandeling voor patiënten bij wie is vastgesteld dat ze vroege tekenen van CRPS ontwikkelen na het oplopen van een distale radiusfractuur die operatief is behandeld. We zullen haalbaarheidsgegevens onderzoeken, waaronder het rekruteringspercentage van patiënten, het naleven van de toewijzing en het protocol, het terugtrekken uit de studie en de follow-up, om het ontwerp van een definitieve klinische proef te ondersteunen. We zullen ook de oplossing beoordelen van CRPS, postoperatief opioïdengebruik en eventuele bijwerkingen bij patiënten die een distale radiusfractuur oplopen na toediening van prednison versus placebo gedurende 2 weken postoperatief, met 6 maanden follow-up na het letsel.

Hypothese:

Wij veronderstellen dat de voorgestelde pilotproef de haalbaarheid van een toekomstige definitieve proef zal aantonen.

Bovendien veronderstellen we dat er hogere CRPS-resoluties zullen zijn, lagere hoeveelheden opioïdenconsumptie en geen toegenomen bijwerkingen, en betere klinische resultaten bij patiënten die prednisonbehandeling krijgen in vergelijking met degenen die placebo kregen. Voor deze pilotstudie zullen echter geen formele hypothesetoetsen worden uitgevoerd.

Rechtvaardiging:

Het ontwikkelen van CRPS na het oplopen van een distale radiusfractuur kan tot verwoestende gevolgen leiden, waaronder blijvende invaliditeit, opioïdenafhankelijkheid en het onvermogen om weer aan het werk te gaan. Bovendien kan het diagnosticeren van CRPS een langdurig proces zijn vanwege de reeks vage symptomen die zich voordoen, wat kan leiden tot vertraging in de behandeling en verslechtering van de resultaten. Patiënten met CRPS hebben mogelijk meer follow-up en verwijzingen nodig, wat het gezondheidszorgsysteem verder belast.

De pathogenese van CRPS is complex en niet volledig bekend; Er zijn aanwijzingen dat er sprake is van sensibilisatie van het zenuwstelsel, autonome disfunctie en ontstekingsveranderingen. Er zijn talloze behandelingsopties voor CRPS, hoewel er weinig kwalitatief hoogstaand bewijs is dat de werkzaamheid ervan ondersteunt. Deze omvatten, maar zijn niet beperkt tot, orale antidepressiva, parenterale lidocaïne en corticosteroïden, chirurgische behandeling waarbij de zenuw wordt losgelaten, counseling en ergo- en fysiotherapie. Vitamine C is voorgesteld als effectieve profylaxe voor CRPS bij distale radiusfracturen, maar de gegevens zijn in strijd met de meest recente gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) uit 2014 door Ekrol et al. waarbij geen verschil werd aangetoond in de functionele resultaten of het aantal CRPS bij patiënten met distale radiusfracturen die vitamine C kregen versus placebo.

Gezien de prevalentie van distale radiusfracturen bij volwassenen, de relatief hoge incidentie van CRPS in deze populatie en het ontbreken van gevestigde effectieve behandelingsopties, is er meer onderzoek nodig om evidence-based en effectieve behandelingsopties voor deze destructieve aandoening te bepalen. Studies hebben aangetoond dat het gebruik van glucocorticoïden potentieel effectief en veilig kan zijn voor de behandeling van patiënten met CRPS, mogelijk vanwege de ontstekingsremmende eigenschappen van glucocorticoïden. Een retrospectief onderzoek bij patiënten die een operatie ondergingen vanwege ernstige verwondingen aan de triade-elleboog (complexe dislocatie van de elleboogfractuur) toonde een verbeterd bewegingsbereik van de elleboog aan bij patiënten die een intraoperatieve dexamethason en een zesdaagse orale kuur met methylprednisolon kregen vergeleken met patiënten die dat niet deden, zonder verhoogde postoperatieve infectie. Bovendien verdient het ontstekingsremmende karakter van glucocorticoïden onderzoek vanwege het potentieel ervan om de opioïdenconsumptie na een distale radiusoperatie te verminderen.

In onderzoeken naar de behandeling van CRPS is een verscheidenheid aan doseringen en duur van glucocorticoïden gebruikt, waarbij een recent overzichtsartikel van Kwak et al. aanvangsdoses tussen 30 mg en 100 mg prednisolon laat zien. Hoewel bekend is dat glucocorticoïden gepaard gaan met bijwerkingen, worden de meeste alleen waargenomen bij langdurige behandeling. Bovendien hebben onderzoeken aangetoond dat een korte kuur met glucocorticoïden (minder dan 3 tot 4 weken), ongeacht de dosis, geen afbouwschema vereist en niet gepaard gaat met een verhoogd risico op bijnierinsufficiëntie. Hoewel osteoporose en het niet-consolideren van fracturen bekende bijwerkingen zijn bij langdurig gebruik van glucocorticoïden, is dit in de literatuur niet aangetoond voor kortdurend gebruik. Bovendien is er, gezien het feit dat het risico op niet-consolidatie bij distale radiusfracturen uiterst zeldzaam is (0,2%), minder zorg nodig bij het gebruik van glucocorticoïden in deze populatie.

Daarom kan het evalueren van prednison, een relatief goedkoop, toegankelijk en veilig oraal medicijn bij kortdurend gebruik, als ontstekingsremmend en mogelijk vroeg behandelmiddel voor CRPS bij distale radiusfracturen in deze pilotstudie, implicaties hebben voor het complicatieprofiel en functionele uitkomst voor deze veel voorkomende fractuur.

Onderzoeksopzet:

Dit zal een dubbelblinde, gerandomiseerde controlestudie zijn bij patiënten met een distale radiusfractuur die operatief worden behandeld met een volair-vergrendelde plaat en waarvan is vastgesteld dat ze risico lopen op het ontwikkelen van CRPS. De follow-up zal zes maanden duren, met vier studiebezoeken die overeenkomen met standaard postoperatieve kliniekbezoeken.

Statistische analyse:

Een power-analyse, uitgaande van een incidentie van 20% CRPS en een absolute risicoreductie (ARR) van 10% met profylaxe, leverde een steekproefomvang op van 199 patiënten per arm, met een power van 80% en een significantieniveau (α) van 0,05 (uitgevoerd met behulp van de online steekproefomvangcalculator op clincalc.com/stats/samplesize.aspx). De incidentie en ARR werden geschat op basis van eerdere RCT's waarin vitamine C werd beoordeeld als profylaxe voor CRPS bij distale radiusfracturen. We streven ernaar om 10% te werven voor deze pilotstudie, met 20 per arm (placebo versus prednison), voor een totaal van 40 patiënten.

Voor de analyse en rapportage van de resultaten zullen de CONSORT-richtlijnen voor het rapporteren van gerandomiseerde pilot- en haalbaarheidsstudies worden gevolgd. Er zal gebruik worden gemaakt van een ‘intention-to-treat’-analyse.

Primaire uitkomsten: Beschrijvende statistieken, gerapporteerd als aantal en percentage, zullen worden gebruikt om de haalbaarheidsresultaten samen te vatten (95% BI). Tabel 2 presenteert de verkeerslichtcriteria voor elke uitkomst van de pilotstudie. Groen geeft haalbaar aan, rood geeft niet haalbaar aan en geel geeft waarschijnlijk haalbaar aan, maar vereist aanpassingen aan het protocol. (zie bijgevoegd protocol)

Secundaire en tertiaire uitkomsten: Chi-kwadraat (of Fisher's Exact) test zal worden gebruikt om het aandeel CRPS tussen groepen te vergelijken. Voor de andere kwantitatieve uitkomsten zal afhankelijk van de variabele distributie een Mann-Whitney U-test of een t-test met twee steekproeven worden gebruikt. Er zal multivariabele regressieanalyse worden uitgevoerd om te testen op associaties tussen de interventie en elke uitkomst, waarbij wordt gecontroleerd voor verschillen in patiëntkenmerken. Alle P-waarden zijn tweezijdig en de statistische significantie wordt ingesteld op P < 0,05. Voor deze pilotstudie zullen geen formele hypothesetests worden uitgevoerd, omdat deze te weinig power hebben.