Prednison för CRPS vid distal radiusfraktur

Syfte:

Distala radiefrakturer är den vanligaste vuxenfrakturen och står för 17,5 % av alla frakturer. Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) är en vanlig komplikation som kan uppstå i denna population, med en rapporterad incidens på upp till 32 %. CRPS kan leda till permanent funktionsnedsättning och är kostsamt för patienten och för sjukvården, med en beräknad kumulativ kostnad för poliklinisk och smärtrecept på $42 026 under 8 år efter diagnos. Dessutom, mitt i opioidepidemin, skapar risken för ökad opioidanvändning hos patienter med CRPS behovet av att hitta hållbara behandlingsstrategier.

Även om det har föreslagits olika behandlingsmetoder, saknas bevis från randomiserade studier. Flera små studier (retrospektiva och prospektiva fallserier) har visat potentiell effekt av glukokortikoider för behandling av CRPS. Såvitt vi vet finns det inga randomiserade kontrollerade studier som utvärderar behandling av CRPS i distala radiusfrakturer med glukokortikoider.

Syftet med denna pilotstudie är att utvärdera en kort kur med oral prednison som potentiell behandling för patienter som identifierats utveckla tidiga tecken på CRPS efter att ha haft en distal radiusfraktur som behandlats operativt. Vi kommer att undersöka genomförbarhetsmått inklusive patientrekryteringsfrekvens, efterlevnad av allokering och protokoll, tillbakadragande från studien och uppföljning, för att informera om utformningen av en definitiv klinisk prövning. Vi kommer också att utvärdera upplösningen av CRPS, postoperativ opioidanvändning och eventuella biverkningar hos patienter som får en distal radiusfraktur efter att ha fått prednison kontra placebo i 2 veckor postoperativt, med 6 månaders uppföljning efter skada.

Hypotes:

Vi antar att det föreslagna pilotförsöket kommer att visa på genomförbarheten av ett framtida slutgiltigt försök.

Dessutom antar vi att det kommer att finnas högre frekvenser av CRPS-upplösning, lägre mängder opioidkonsumtion och inga ökade biverkningar och bättre kliniska resultat hos patienter som får prednisonbehandling jämfört med de som fick placebo. Formell hypotestestning kommer dock inte att utföras för detta pilotförsök.

Berättigande:

Att utveckla CRPS efter att ha haft en distal radiusfraktur kan leda till förödande resultat, inklusive permanent funktionsnedsättning, opioidberoende och oförmåga att återgå till arbetet. Dessutom kan diagnostisering av CRPS vara en långvarig process på grund av mängden vaga symtom vid presentationen, vilket kan leda till försening av behandlingen och försämring av resultaten. Patienter med CRPS kan behöva mer uppföljning och remisser, vilket ytterligare belastar sjukvården.

Patogenesen av CRPS är komplex och inte helt känd; bevis tyder på sensibilisering av nervsystemet, autonom dysfunktion och inflammatoriska förändringar. Det finns många behandlingsalternativ för CRPS, även om få högkvalitativa bevis stöder deras effektivitet. Dessa inkluderar men är inte begränsade till orala antidepressiva medel, parenteralt lidokain och kortikosteroider, kirurgisk behandling med komprimerad nervfrisättning, rådgivning och arbets- och sjukterapi. Vitamin C har föreslagits som effektiv profylax för CRPS vid distala radiusfrakturer men data har varit motstridiga, med den senaste randomiserade kontrollerade studien (RCT) 2014 av Ekrol et al. visar ingen skillnad i funktionella resultat eller frekvens av CRPS hos patienter med distala radiusfrakturer som fått C-vitamin jämfört med placebo.

Med tanke på förekomsten av distala radiusfrakturer hos vuxna, en relativt hög CRPS-incidens i denna population och inga etablerade effektiva behandlingsalternativ, behövs mer forskning för att fastställa evidensbaserade och effektiva behandlingsalternativ för detta destruktiva tillstånd. Studier har identifierat att användning av glukokortikoider potentiellt kan vara effektiv och säker för behandling av patienter med CRPS, möjligen på grund av de antiinflammatoriska egenskaperna hos glukokortikoider. En retrospektiv studie av patienter som genomgick kirurgi för fruktansvärda triadarmbågsskador (komplex armbågsfrakturluxation) visade förbättrat armbågsrörelseomfång för patienter som fick intraoperativ dexametason och 6-dagars oral behandling med metylprednisolon jämfört med patienter som inte gjorde det, utan ökad postoperativ infektion. Dessutom förtjänar den antiinflammatoriska karaktären hos glukokortikoider att undersökas för dess potential att minska opioidkonsumtionen efter operation med distal radie.

En mängd olika doser och varaktighet av glukokortikoider har använts i studier för att hantera CRPS, med en färsk översiktsartikel av Kwak et al som visar startdoser mellan 30 mg och 100 mg prednisolon. Även om glukokortikoider är kända för att vara associerade med biverkningar, ses de flesta endast vid långtidsbehandling. Dessutom har studier visat att en kort kur av glukokortikoider (mindre än 3 till 4 veckor), oavsett dos, inte kräver en nedtrappning och inte är associerad med ökad risk för binjurebarksvikt. Även om osteoporos och frakturavbrott är kända biverkningar vid långvarig användning av glukokortikoider, har detta inte visats i litteraturen för korttidsanvändning. Med tanke på att risken för icke-union i distala radiusfrakturer är ytterst sällsynt (0,2 %), kräver detta mindre oro för att använda glukokortikoider i denna population.

Att utvärdera prednison, ett relativt billigt, tillgängligt och säkert oralt läkemedel när det används under en kort tid, som ett antiinflammatoriskt och potentiellt tidig behandlingsmedel för CRPS i distala radiusfrakturer i denna pilotstudie kan därför få konsekvenser för komplikationsprofilen och funktionellt utfall för denna vanliga fraktur.

Forskningsdesign:

Detta kommer att vara en pilot dubbelblind randomiserad kontrollstudie på patienter som får en distal radiusfraktur som behandlas operativt med en volar låst platta och identifieras som riskerar att utveckla CRPS. Uppföljningen kommer att vara 6 månader, vilket innebär 4 studiebesök som motsvarar vanliga postoperativa klinikbesök.

Statistisk analys:

En effektanalys som antog en incidens på 20 % CRPS och en absolut riskreduktion (ARR) på 10 % med profylax gav en provstorlek på 199 patienter per arm, med 80 % kraft och signifikansnivå (α) på 0,05 (utfört med hjälp av en provstorlekskalkylator online på clincalc.com/stats/samplesize.aspx). Incidensen och ARR uppskattades baserat på tidigare RCT som utvärderade vitamin C som profylax för CRPS i distala radiusfrakturer. Vi siktar på att rekrytera 10 % till denna pilotstudie, med 20 per arm (placebo vs prednison), för totalt 40 patienter.

CONSORT:s riktlinjer för rapportering av randomiserade pilot- och förstudie kommer att följas för analys och rapportering av resultat. En intention-to-treat-analys kommer att användas.

Primära resultat: Beskrivande statistik, rapporterad som antal och procent, kommer att användas för att sammanfatta genomförbarhetsresultaten (95 % KI). Tabell 2 visar trafikljuskriterierna för varje resultat av pilotstudien. Grönt indikerar genomförbart, rött indikerar inte genomförbart och gult indikerar sannolikt genomförbart men kommer att kräva justeringar av protokollet. (se bifogat protokoll)

Sekundära och tertiära resultat: Chi-square (eller Fishers Exact) test kommer att användas för att jämföra andelen CRPS mellan grupper. Antingen Mann-Whitney U-test eller två-prov t-test kommer att användas för de andra kvantitativa resultaten beroende på variabelfördelningen. Multivariabel regressionsanalys kommer att utföras för att testa för samband mellan interventionen och varje resultat, och kontrollera för skillnader i patientegenskaper. Alla P-värden kommer att vara 2-sidiga och statistisk signifikans kommer att sättas till P < 0,05. För detta pilotförsök kommer formella hypotestestning inte att utföras eftersom den är underdriven.