Prednison für CRPS bei distaler Radiusfraktur

Zweck:

Distale Radiusfrakturen sind die häufigste Fraktur bei Erwachsenen und machen 17,5 % aller Frakturen aus. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) ist eine häufige Komplikation, die in dieser Population auftreten kann, mit einer gemeldeten Inzidenz von bis zu 32 %. CRPS kann zu einer dauerhaften Behinderung führen und ist sowohl für den Patienten als auch für das Gesundheitssystem kostspielig. Die geschätzten kumulierten Kosten für ambulante Behandlungen und Schmerzverschreibungen belaufen sich acht Jahre nach der Diagnose auf 42.026 US-Dollar. Darüber hinaus erfordert das Risiko eines erhöhten Opioidkonsums bei Patienten mit CRPS inmitten der Opioid-Epidemie die Notwendigkeit, praktikable Behandlungsstrategien zu finden.

Obwohl verschiedene Behandlungsmodalitäten vorgeschlagen wurden, fehlen Belege aus randomisierten Studien. Mehrere kleine Studien (retrospektive und prospektive Fallserien) haben die potenzielle Wirksamkeit von Glukokortikoiden zur Behandlung von CRPS gezeigt. Nach unserem Kenntnisstand gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien, die die Behandlung von CRPS bei Frakturen des distalen Radius mit Glukokortikoiden bewerten.

Der Zweck dieser Pilotstudie besteht darin, eine kurze Einnahme von oralem Prednison als potenzielle Behandlung für Patienten zu evaluieren, bei denen nach einer operativ behandelten Distalradiusfraktur frühe Anzeichen von CRPS festgestellt wurden. Wir werden Machbarkeitsmetriken untersuchen, darunter die Patientenrekrutierungsrate, die Einhaltung von Zuteilung und Protokoll, den Austritt aus der Studie und die Nachbereitung, um das Design einer endgültigen klinischen Studie zu informieren. Wir werden auch die Auflösung von CRPS, den postoperativen Opioidkonsum und alle unerwünschten Ereignisse bei Patienten beurteilen, die eine Fraktur des distalen Radius erleiden, nachdem sie 2 Wochen lang Prednison vs. Placebo erhalten haben postoperativ, mit 6 Monaten Nachbeobachtung nach der Verletzung.

Hypothese:

Wir gehen davon aus, dass der vorgeschlagene Pilotversuch die Machbarkeit eines zukünftigen endgültigen Versuchs demonstrieren wird.

Darüber hinaus gehen wir davon aus, dass es bei Patienten, die eine Prednison-Behandlung erhalten, im Vergleich zu denen, die ein Placebo erhielten, höhere CRPS-Resolutionsraten, geringere Mengen an Opioidkonsum und keine erhöhten Nebenwirkungen sowie bessere klinische Ergebnisse geben wird. Für diesen Pilotversuch werden jedoch keine formellen Hypothesentests durchgeführt.

Rechtfertigung:

Die Entwicklung eines CRPS nach einer Fraktur des distalen Radius kann verheerende Folgen haben, einschließlich dauerhafter Behinderung, Opioidabhängigkeit und der Unfähigkeit, an den Arbeitsplatz zurückzukehren. Darüber hinaus kann die Diagnose von CRPS aufgrund der Vielzahl vager Symptome bei der Vorstellung ein langwieriger Prozess sein, was zu einer Verzögerung der Behandlung und einer Verschlechterung der Ergebnisse führen kann. Patienten mit CRPS benötigen möglicherweise mehr Nachsorge und Überweisungen, was das Gesundheitssystem zusätzlich belastet.

Die Pathogenese von CRPS ist komplex und nicht vollständig geklärt; Hinweise deuten auf eine Sensibilisierung des Nervensystems, eine autonome Dysfunktion und entzündliche Veränderungen hin. Es gibt zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten für CRPS, allerdings gibt es nur wenige hochwertige Beweise für deren Wirksamkeit. Dazu gehören unter anderem orale Antidepressiva, parenterales Lidocain und Kortikosteroide, chirurgische Behandlung mit Nervenkompressionsfreisetzung, Beratung sowie Beschäftigungs- und Physiotherapie. Vitamin C wurde als wirksame Prophylaxe für CRPS bei Frakturen des distalen Radius vorgeschlagen, die Daten waren jedoch widersprüchlich, wobei die jüngste randomisierte kontrollierte Studie (RCT) aus dem Jahr 2014 von Ekrol et al. zeigt keinen Unterschied in den funktionellen Ergebnissen oder der CRPS-Rate bei Patienten mit distalen Radiusfrakturen, denen Vitamin C im Vergleich zu Placebo verabreicht wurde.

Angesichts der Prävalenz von Frakturen des distalen Radius bei Erwachsenen, einer relativ hohen CRPS-Inzidenz in dieser Bevölkerungsgruppe und fehlender etablierter wirksamer Behandlungsoptionen sind weitere Untersuchungen erforderlich, um evidenzbasierte und wirksame Behandlungsoptionen für diese destruktive Erkrankung zu ermitteln. Studien haben ergeben, dass der Einsatz von Glukokortikoiden bei der Behandlung von Patienten mit CRPS möglicherweise wirksam und sicher sein kann, möglicherweise aufgrund der entzündungshemmenden Eigenschaften von Glukokortikoiden. Eine retrospektive Studie an Patienten, die sich einer Operation wegen schrecklicher Triaden-Ellenbogenverletzungen (komplexe Ellenbogenfrakturluxation) unterzogen, zeigte eine verbesserte Beweglichkeit des Ellenbogens bei Patienten, die intraoperativ Dexamethason und eine 6-tägige orale Einnahme von Methylprednisolon erhielten, im Vergleich zu Patienten, die dies nicht taten, ohne dass es zu einer erhöhten postoperativen Infektion kam. Darüber hinaus verdient die entzündungshemmende Wirkung von Glukokortikoiden eine Untersuchung, da sie das Potenzial hat, den Opioidkonsum nach einer Operation am distalen Radius zu senken.

In Studien zur Behandlung von CRPS wurden Glukokortikoide unterschiedlicher Dosierung und Dauer eingesetzt. In einem aktuellen Übersichtsartikel von Kwak et al. wurden Anfangsdosen zwischen 30 mg und 100 mg Prednisolon angegeben. Obwohl Glukokortikoide bekanntermaßen mit Nebenwirkungen verbunden sind, treten die meisten nur bei Langzeittherapie auf. Darüber hinaus haben Studien gezeigt, dass eine kurzfristige Einnahme von Glukokortikoiden (weniger als 3 bis 4 Wochen) unabhängig von der Dosis keine schrittweise Reduzierung erfordert und nicht mit einem erhöhten Risiko einer Nebenniereninsuffizienz verbunden ist. Während Osteoporose und Frakturpseudarthrose bekannte unerwünschte Ereignisse bei der langfristigen Anwendung von Glukokortikoiden sind, wurde dies in der Literatur für die kurzfristige Anwendung nicht nachgewiesen. Da das Risiko einer Pseudarthrose bei Frakturen mit distalem Radius äußerst selten ist (0,2 %), ist die Verwendung von Glukokortikoiden in dieser Population weniger besorgniserregend.

Daher könnte die Bewertung von Prednison, einem relativ günstigen, zugänglichen und sicheren oralen Medikament bei kurzzeitiger Anwendung, als entzündungshemmendes und potenzielles Frühbehandlungsmittel für CRPS bei Frakturen des distalen Radius in dieser Pilotstudie Auswirkungen auf das Komplikationsprofil haben funktionelles Ergebnis für diese häufige Fraktur.

Forschungsdesign:

Hierbei handelt es sich um eine doppelblinde, randomisierte Kontroll-Pilotstudie bei Patienten, die sich eine Fraktur des distalen Radius zugezogen haben, die operativ mit einer volaren Verriegelungsplatte behandelt wurde und bei denen ein Risiko für die Entwicklung von CRPS festgestellt wurde. Die Nachuntersuchung dauert 6 Monate und umfasst 4 Studienbesuche, die den standardmäßigen postoperativen Klinikbesuchen entsprechen.

Statistische Analyse:

Eine Poweranalyse unter der Annahme einer CRPS-Inzidenz von 20 % und einer absoluten Risikoreduktion (ARR) von 10 % mit Prophylaxe ergab eine Stichprobengröße von 199 Patienten pro Arm mit einer Power von 80 % und einem Signifikanzniveau (α) von 0,05 (durchgeführt mit einem Online-Stichprobengrößenrechner). unter clincalc.com/stats/samplesize.aspx). Inzidenz und ARR wurden auf der Grundlage früherer RCTs geschätzt, in denen Vitamin C als Prophylaxe für CRPS bei Frakturen mit distalem Radius untersucht wurde. Unser Ziel ist es, 10 % für diese Pilotstudie zu rekrutieren, davon 20 pro Arm (Placebo vs. Prednison), also insgesamt 40 Patienten.

Für die Analyse und Berichterstattung der Ergebnisse werden die CONSORT-Richtlinien für die Berichterstattung über randomisierte Pilot- und Machbarkeitsstudien befolgt. Es wird eine Intention-to-Treat-Analyse durchgeführt.

Primäre Ergebnisse: Beschreibende Statistiken, angegeben als Anzahl und Prozentsatz, werden verwendet, um die Machbarkeitsergebnisse zusammenzufassen (95 %-KI). Tabelle 2 zeigt die Ampelkriterien für jedes Ergebnis der Pilotstudie. Grün bedeutet machbar, Rot bedeutet nicht machbar und Gelb bedeutet wahrscheinlich machbar, erfordert aber Anpassungen am Protokoll. (siehe beigefügtes Protokoll)

Sekundäre und tertiäre Ergebnisse: Der Chi-Quadrat-Test (oder Fisher's Exact) wird verwendet, um den CRPS-Anteil zwischen den Gruppen zu vergleichen. Für die anderen quantitativen Ergebnisse wird je nach Variablenverteilung entweder der Mann-Whitney-U-Test oder der Zwei-Stichproben-T-Test verwendet. Eine multivariate Regressionsanalyse wird durchgeführt, um Zusammenhänge zwischen der Intervention und den einzelnen Ergebnissen zu testen und Unterschiede in den Patientenmerkmalen zu kontrollieren. Alle P-Werte sind zweiseitig und die statistische Signifikanz wird auf P < 0,05 festgelegt. Für diesen Pilotversuch werden keine formalen Hypothesentests durchgeführt, da diese nicht ausreichen.