원위 요골 골절의 CRPS에 대한 프레드니손

목적:

원위요골 골절은 성인 골절 중 가장 흔한 골절로 전체 골절의 17.5%를 차지한다. 복합부위통증증후군(CRPS)은 이 집단에서 발생할 수 있는 일반적인 합병증으로 최대 32%의 발병률이 보고되었습니다. CRPS는 영구적인 장애로 이어질 수 있으며 환자와 의료 시스템에 비용이 많이 듭니다. 진단 후 8년 동안 누적 외래 환자 및 통증 처방 비용은 $42,026로 추산됩니다. 또한, 오피오이드 유행 속에서 CRPS 환자의 오피오이드 사용 증가 위험으로 인해 실행 가능한 치료 전략을 찾을 필요성이 촉발됩니다.

다양한 치료 방식이 제안되었지만 무작위 연구의 증거는 부족합니다. 여러 소규모 연구(회고적 및 전향적 사례 시리즈)에서 CRPS 치료에 대한 글루코코르티코이드의 잠재적 효능이 나타났습니다. 우리가 아는 한, 글루코코르티코이드를 사용한 원위 요골 골절의 CRPS 치료를 평가하는 무작위 대조 시험은 없습니다.

이 파일럿 연구의 목적은 수술로 치료된 원위 요골 골절을 겪은 후 CRPS의 초기 징후가 나타나는 것으로 확인된 환자에 대한 잠재적인 치료법으로 단기간 경구 프레드니손을 평가하는 것입니다. 우리는 최종 임상 시험의 설계를 알리기 위해 환자 모집률, 할당 및 프로토콜 준수, 연구 철회 및 후속 조치를 포함한 타당성 지표를 조사할 것입니다. 우리는 또한 수술 후 2주 동안 프레드니손 대 위약을 투여한 후 원위 요골 골절을 겪는 환자의 CRPS 해결, 수술 후 오피오이드 사용 및 부작용을 평가하고 부상 후 6개월 동안 추적 관찰할 것입니다.

가설:

우리는 제안된 예비 시험이 향후 최종 시험의 타당성을 입증할 것이라고 가정합니다.

또한, 우리는 위약을 투여받은 환자에 비해 프레드니손 치료를 받은 환자에서 CRPS 해소율이 더 높고, 오피오이드 소비량이 더 적으며, 부작용 증가가 없으며, 더 나은 임상 결과가 있을 것이라는 가설을 세웠습니다. 그러나 이 예비 시험에서는 공식적인 가설 테스트가 수행되지 않습니다.

정당화:

원위 요골 골절을 겪은 후 CRPS가 발생하면 영구 장애, 오피오이드 의존성, 직장 복귀 불가능 등을 포함한 파괴적인 결과를 초래할 수 있습니다. 또한, CRPS 진단은 증상이 다양하고 모호하여 치료가 지연되고 결과가 악화될 수 있기 때문에 진단 과정이 길어질 수 있습니다. CRPS 환자는 더 많은 후속 조치와 의뢰가 필요할 수 있으며, 이는 의료 시스템에 추가 부담을 줍니다.

CRPS의 발병기전은 복잡하고 완전히 알려져 있지 않습니다. 증거에 따르면 신경계 감작, 자율신경 기능 장애 및 염증성 변화가 나타납니다. CRPS에는 다양한 치료 옵션이 있지만 그 효능을 뒷받침하는 고품질 증거는 거의 없습니다. 여기에는 경구용 항우울제, 비경구용 리도카인 및 코르티코스테로이드, 압축 신경 방출을 통한 외과적 치료, 상담, 작업 및 물리 치료가 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다. 비타민 C는 원위 요골 골절에서 CRPS에 대한 효과적인 예방제로 제안되었지만 데이터는 Ekrol 등이 2014년에 실시한 가장 최근의 무작위 대조 시험(RCT)과 상충되었습니다. 원위 요골 골절 환자에게 비타민 C를 투여한 경우와 위약을 투여한 경우 기능적 결과 또는 CRPS 발생률에 차이가 없음을 보여줍니다.

성인의 원위 요골 골절의 유병률, 이 집단에서 상대적으로 높은 CRPS 발생률, 확립된 효과적인 치료 옵션이 없다는 점을 고려할 때, 이 파괴적인 상태에 대한 증거 기반의 효과적인 치료 옵션을 결정하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다. 연구에 따르면 글루코코르티코이드를 사용하면 아마도 글루코코르티코이드의 항염증 특성으로 인해 CRPS 환자를 치료하는 데 잠재적으로 효과적이고 안전할 수 있는 것으로 나타났습니다. 심각한 삼각 팔꿈치(복합 팔꿈치 골절 탈구) 부상으로 수술을 받은 환자에 대한 한 후향적 연구에서는 수술 중 덱사메타손과 6일 경구 메틸프레드니솔론을 투여받은 환자의 팔꿈치 운동 범위가 그렇지 않은 환자에 비해 향상되었으며 수술 후 감염도 증가하지 않은 것으로 나타났습니다. 더욱이, 글루코코르티코이드의 항염증 특성은 원위 요골 수술 후 아편유사제 소비를 감소시킬 수 있는 가능성에 대해 조사할 가치가 있습니다.

CRPS를 관리하기 위한 연구에서는 다양한 용량과 기간의 글루코코르티코이드가 사용되었으며, Kwak 등의 최근 리뷰 기사에서는 30mg에서 100mg 사이의 프레드니솔론 시작 용량을 보여줍니다. 글루코코르티코이드는 부작용과 관련이 있는 것으로 알려져 있지만 대부분은 장기간 치료를 통해서만 나타납니다. 또한 연구에 따르면 용량에 관계없이 단기간(3~4주 미만)의 글루코코르티코이드를 투여할 경우 감량 요법이 필요하지 않으며 부신 기능 부전의 위험 증가와 관련이 없는 것으로 나타났습니다. 골다공증과 골절 불유합은 장기간 글루코코르티코이드 사용에 따른 부작용으로 알려져 있지만, 단기 사용에 대해서는 문헌에서 입증되지 않았습니다. 더욱이, 원위 요골 골절에서 불유합의 위험이 극히 드물기 때문에(0.2%), 이는 이 집단에서 글루코코르티코이드 사용에 대한 관심을 덜 필요로 합니다.

따라서 이 예비 연구에서 원위 요골 골절에서 CRPS에 대한 항염증제 및 잠재적인 조기 치료제로 단기간 사용 시 상대적으로 저렴하고 접근 가능하며 안전한 경구 약물인 프레드니손을 평가하는 것은 합병증 프로필 및 이 일반적인 골절에 대한 기능적 결과.

연구 계획:

이는 원위 요골 골절을 겪고 수장 고정판으로 수술 치료를 받고 CRPS 발병 위험이 있는 것으로 확인된 환자를 대상으로 한 파일럿 이중 맹검 무작위 대조 시험이 될 것입니다. 후속 조치는 표준 수술 후 진료소 방문에 해당하는 4회의 연구 방문을 포함하여 6개월이 될 것입니다.

통계 분석:

20% CRPS 발생률과 예방요법을 통한 절대 위험 감소(ARR) 10%를 가정한 검정력 분석에서는 팔당 환자 199명의 표본 크기, 80% 검정력 및 0.05의 유의 수준(α)을 산출했습니다(온라인 표본 크기 계산기를 사용하여 수행됨). clincalc.com/stats/samplesize.aspx 참조). 발생률과 ARR은 원위 요골 골절에서 CRPS에 대한 예방책으로 비타민 C를 평가한 이전 RCT를 기반으로 추정되었습니다. 우리는 이 예비 연구를 위해 총 40명의 환자에 대해 각 군당 20명(위약 대 프레드니손)으로 10%를 모집하는 것을 목표로 합니다.

결과 분석 및 보고를 위해 무작위 파일럿 및 타당성 시험 보고에 대한 CONSORT 지침을 따릅니다. 치료 의도 분석이 활용됩니다.

1차 결과: 개수 및 백분율로 보고되는 기술 통계는 타당성 결과(95% CI)를 요약하는 데 사용됩니다. 표 2는 파일럿 연구의 각 결과에 대한 신호등 기준을 제시합니다. 녹색은 실행 가능함을 나타내고 빨간색은 실행 가능하지 않음을 나타내며 노란색은 실행 가능하지만 프로토콜 조정이 필요함을 나타냅니다. (첨부된 프로토콜을 참조하세요)

2차 및 3차 결과: 카이제곱(또는 피셔의 정확) 검정을 사용하여 그룹 간 CRPS 비율을 비교합니다. Mann-Whitney U 테스트 또는 2-샘플 t 테스트는 변수 분포에 따라 다른 정량적 결과에 사용됩니다. 중재와 각 결과 간의 연관성을 테스트하기 위해 다변량 회귀 분석을 수행하여 환자 특성의 차이를 제어합니다. 모든 P 값은 양면이며 통계적 유의성은 P < 0.05로 설정됩니다. 이 예비 시험의 경우 공식적인 가설 테스트는 검증력이 부족하기 때문에 수행되지 않습니다.