Prednizon w leczeniu CRPS w złamaniu dalszej części kości promieniowej

Zamiar:

Złamania dalszej części kości promieniowej są najczęstszym złamaniem u dorosłych i stanowią 17,5% wszystkich złamań. Złożony regionalny zespół bólowy (CRPS) jest częstym powikłaniem, które może wystąpić w tej populacji, a jego częstość występowania sięga aż 32%. CRPS może prowadzić do trwałej niepełnosprawności i jest kosztowny dla pacjenta i systemu opieki zdrowotnej, a szacunkowy łączny koszt leczenia ambulatoryjnego i leków przeciwbólowych wynosi 42 026 USD w ciągu 8 lat od diagnozy. Ponadto w obliczu epidemii opioidów ryzyko zwiększonego stosowania opioidów u pacjentów z CRPS rodzi potrzebę znalezienia realnych strategii leczenia.

Chociaż zaproponowano różne metody leczenia, brakuje dowodów z randomizowanych badań. Kilka małych badań (retrospektywne i prospektywne serie przypadków) wykazało potencjalną skuteczność glikokortykosteroidów w leczeniu CRPS. Według naszej wiedzy nie ma randomizowanych, kontrolowanych badań oceniających leczenie glikokortykoidami CRPS w złamaniach dalszej kości promieniowej.

Celem tego badania pilotażowego jest ocena krótkiego leczenia doustnym prednizonem jako potencjalnego leczenia pacjentów, u których zdiagnozowano wczesne objawy CRPS po doznaniu złamania dalszej części kości promieniowej leczonego operacyjnie. Zbadamy wskaźniki wykonalności, w tym wskaźnik rekrutacji pacjentów, przestrzeganie przydziału i protokołu, wycofanie się z badania i kontynuację, aby zapewnić informacje na temat projektu ostatecznego badania klinicznego. Ocenimy również ustąpienie CRPS, stosowanie opioidów w okresie pooperacyjnym i wszelkie zdarzenia niepożądane u pacjentów, którzy doznali złamania dalszej części kości promieniowej po otrzymaniu prednizonu w porównaniu z placebo przez 2 tygodnie po operacji, z 6-miesięczną obserwacją po urazie.

Hipoteza:

Stawiamy hipotezę, że proponowana próba pilotażowa wykaże wykonalność przyszłej ostatecznej próby.

Ponadto stawiamy hipotezę, że u pacjentów otrzymujących leczenie prednizonem będzie wyższy wskaźnik ustępowania CRPS, mniejsze ilości spożycia opioidów i brak zwiększonych działań niepożądanych, a także lepsze wyniki kliniczne u pacjentów otrzymujących leczenie prednizonem w porównaniu z tymi, którzy otrzymywali placebo. Jednakże w ramach tego badania pilotażowego nie zostanie przeprowadzone formalne testowanie hipotez.

Uzasadnienie:

Rozwój CRPS po złamaniu dalszej części kości promieniowej może prowadzić do katastrofalnych skutków, w tym trwałej niepełnosprawności, uzależnienia od opioidów i niemożności powrotu do pracy. Ponadto diagnozowanie CRPS może być procesem długotrwałym ze względu na szereg niejasnych objawów w momencie zgłoszenia, co może prowadzić do opóźnienia leczenia i pogorszenia wyników. Pacjenci z CRPS mogą wymagać częstszych kontroli i skierowań, co dodatkowo obciąża system opieki zdrowotnej.

Patogeneza CRPS jest złożona i nie do końca poznana; dowody sugerują uczulenie układu nerwowego, dysfunkcję autonomiczną i zmiany zapalne. Istnieje wiele opcji leczenia CRPS, chociaż niewiele dowodów wysokiej jakości potwierdza ich skuteczność. Należą do nich między innymi doustne leki przeciwdepresyjne, pozajelitowa lidokaina i kortykosteroidy, leczenie chirurgiczne polegające na uwolnieniu ucisku nerwów, poradnictwo oraz terapia zajęciowa i fizykoterapia. Zaproponowano witaminę C jako skuteczną profilaktykę CRPS w złamaniach dalszej części kości promieniowej, ale dane są sprzeczne, jak wynika z najnowszego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) przeprowadzonego w 2014 roku przez Ekrol i wsp. nie wykazały różnicy w wynikach czynnościowych ani częstości występowania CRPS u pacjentów ze złamaniami dalszej części kości promieniowej, którym podawano witaminę C w porównaniu z placebo.

Biorąc pod uwagę częstość występowania złamań dalszej części kości promieniowej u dorosłych, stosunkowo wysoką częstość występowania CRPS w tej populacji oraz brak ustalonych skutecznych opcji leczenia, potrzebne są dalsze badania w celu określenia opartych na dowodach i skutecznych opcji leczenia tego niszczącego stanu. Badania wykazały, że stosowanie glukokortykoidów może być potencjalnie skuteczne i bezpieczne w leczeniu pacjentów z CRPS, prawdopodobnie ze względu na przeciwzapalne właściwości glukokortykoidów. Jedno retrospektywne badanie pacjentów poddawanych operacji z powodu strasznych triadowych urazów łokcia (złożone zwichnięcie łokcia) wykazało poprawę zakresu ruchu łokcia u pacjentów otrzymujących śródoperacyjny deksametazon i 6-dniowy doustny kurs metyloprednizolonu w porównaniu z pacjentami, którzy tego nie robili, bez zwiększonego zakażenia pooperacyjnego. Co więcej, przeciwzapalny charakter glukokortykoidów zasługuje na zbadanie pod kątem ich potencjału zmniejszania spożycia opioidów po operacjach dalszej części kości promieniowej.

W badaniach nad leczeniem CRPS stosowano różne dawki i czas podawania glikokortykosteroidów, a niedawny artykuł przeglądowy Kwaka i wsp. pokazuje dawki początkowe prednizolonu od 30 mg do 100 mg. Chociaż wiadomo, że glikokortykosteroidy wiążą się z działaniami niepożądanymi, większość z nich można zaobserwować jedynie w przypadku długotrwałego leczenia. Ponadto badania wykazały, że krótkotrwałe leczenie glikokortykosteroidami (krócej niż 3 do 4 tygodni), niezależnie od dawki, nie wymaga zmniejszania dawki i nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niewydolności nadnerczy. Chociaż osteoporoza i brak zrostu złamania są znanymi działaniami niepożądanymi długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów, w literaturze nie wykazano tego w przypadku krótkotrwałego stosowania. Co więcej, biorąc pod uwagę, że ryzyko braku zrostu w złamaniach dalszej części kości promieniowej jest niezwykle rzadkie (0,2%), wymaga to mniejszych obaw związanych ze stosowaniem glikokortykosteroidów w tej populacji.

Dlatego ocena prednizonu, stosunkowo taniego, dostępnego i bezpiecznego leku doustnego stosowanego przez krótki czas, jako środka przeciwzapalnego i potencjalnego środka do wczesnego leczenia CRPS w złamaniach dalszej kości promieniowej, w tym badaniu pilotażowym może mieć wpływ na profil powikłań i wynik funkcjonalny tego częstego złamania.

Projekt badawczy:

Będzie to pilotażowe, randomizowane badanie kontrolne z podwójnie ślepą próbą, obejmujące pacjentów, którzy doznali złamania dalszej części kości promieniowej, leczonych operacyjnie za pomocą płytki z blokadą dłoniową i zidentyfikowanych jako zagrożeni wystąpieniem CRPS. Okres obserwacji będzie wynosił 6 miesięcy i będzie obejmował 4 wizyty studyjne odpowiadające standardowym wizytom w klinice pooperacyjnej.

Analiza statystyczna:

Analiza mocy zakładająca częstość występowania CRPS na poziomie 20% i bezwzględną redukcję ryzyka (ARR) na poziomie 10% w przypadku profilaktyki dała wielkość próby wynoszącą 199 pacjentów na ramię, moc 80% i poziom istotności (α) wynoszący 0,05 (wykonany przy użyciu internetowego kalkulatora wielkości próby). na stronie clincalc.com/stats/samplesize.aspx). Częstość występowania i ARR oszacowano na podstawie wcześniejszych RCT, w których oceniano witaminę C jako profilaktykę CRPS w złamaniach dalszej części kości promieniowej. Zamierzamy zrekrutować 10% do tego badania pilotażowego, po 20 na ramię (placebo vs prednizon), łącznie 40 pacjentów.

Przy analizie i raportowaniu wyników stosowane będą wytyczne CONSORT dotyczące raportowania randomizowanych badań pilotażowych i badań wykonalności. Wykorzystana zostanie analiza zamiaru leczenia.

Podstawowe wyniki: Statystyki opisowe, wyrażone jako liczba i procent, zostaną wykorzystane do podsumowania wyników wykonalności (95% CI). Tabela 2 przedstawia kryteria sygnalizacji świetlnej dla każdego wyniku badania pilotażowego. Zielony oznacza wykonalne, czerwony oznacza niewykonalne, a żółty wskazuje prawdopodobnie wykonalne, ale będzie wymagać dostosowań do protokołu. (proszę zapoznać się z załączonym protokołem)

Wyniki drugorzędne i trzeciorzędne: Do porównania proporcji CRPS pomiędzy grupami zostanie zastosowany test Chi-kwadrat (lub dokładny Fisher's Exact). Do pozostałych wyników ilościowych, w zależności od rozkładu zmiennej, zostanie zastosowany test U Manna-Whitneya lub test t dla dwóch próbek. Przeprowadzona zostanie analiza regresji wieloczynnikowej w celu sprawdzenia powiązań między interwencją a każdym wynikiem, kontrolując różnice w charakterystyce pacjenta. Wszystkie wartości P będą dwustronne, a istotność statystyczna zostanie ustalona na poziomie P < 0,05. W przypadku tej próby pilotażowej formalne testowanie hipotez nie zostanie przeprowadzone, ponieważ nie ma wystarczającej mocy.