Prednison til CRPS ved distal radiusfraktur

Formål:

Distale radiusfrakturer er den mest udbredte voksne fraktur, der tegner sig for 17,5% af alle frakturer. Kompleks regionalt smertesyndrom (CRPS) er en almindelig komplikation, der kan forekomme i denne population, med en rapporteret forekomst på op til 32 %. CRPS kan føre til permanent invaliditet og er dyrt for patienten og sundhedsvæsenet med en anslået kumulativ ambulant og smerteordinationsomkostning på $42.026 over 8 år efter diagnosen. Derudover, midt i opioidepidemien, giver risikoen for øget opioidbrug hos patienter med CRPS behov for at finde levedygtige behandlingsstrategier.

Mens der har været forskellige foreslåede behandlingsmodaliteter, mangler beviser fra randomiserede undersøgelser. Adskillige små undersøgelser (retrospektive og prospektive case-serier) har vist potentiel effekt af glukokortikoider til behandling af CRPS. Så vidt vi ved, er der ingen randomiserede kontrollerede forsøg, der evaluerer behandling af CRPS i distale radiusfrakturer med glukokortikoider.

Formålet med denne pilotundersøgelse er at evaluere et kort forløb med oral prednison som potentiel behandling for patienter, der er identificeret som udvikling af tidlige tegn på CRPS efter at have pådraget sig en distal radiusfraktur, der blev behandlet operativt. Vi vil undersøge gennemførlighedsmålinger, herunder patientrekruttering, overholdelse af allokering og protokol, tilbagetrækning fra studiet og opfølgning, for at informere designet om et endeligt klinisk forsøg. Vi vil også vurdere opløsningen af ​​CRPS, postoperativ opioidbrug og eventuelle uønskede hændelser hos patienter, som får en distal radiusfraktur efter at have modtaget prednison vs placebo i 2 uger postoperativt, med 6 måneders opfølgning efter skaden.

Hypotese:

Vi antager, at det foreslåede pilotforsøg vil demonstrere gennemførligheden af ​​et fremtidigt endeligt forsøg.

Derudover antager vi, at der vil være højere frekvenser af CRPS-opløsning, lavere mængder af opioidforbrug og ingen øgede bivirkninger og bedre kliniske resultater hos patienter, der modtager prednisonbehandling sammenlignet med dem, der fik placebo. Formel hypotesetestning vil dog ikke blive udført for dette pilotforsøg.

Begrundelse:

Udvikling af CRPS efter opretholdelse af en distal radiusfraktur kan føre til ødelæggende resultater, herunder permanent invaliditet, opioidafhængighed og manglende evne til at vende tilbage til arbejdet. Derudover kan diagnosticering af CRPS være en langvarig proces på grund af rækken af ​​vage symptomer ved præsentation, hvilket kan føre til forsinkelse i behandlingen og forværring af resultater. Patienter med CRPS kan have behov for mere opfølgning og henvisninger, hvilket belaster sundhedsvæsenet yderligere.

Patogenesen af ​​CRPS er kompleks og ikke fuldt ud kendt; beviser tyder på sensibilisering af nervesystemet, autonom dysfunktion og inflammatoriske ændringer. Der er adskillige behandlingsmuligheder for CRPS, selvom kun få beviser af høj kvalitet understøtter deres effektivitet. Disse omfatter, men er ikke begrænset til, orale antidepressiva, parenteralt lidocain og kortikosteroider, kirurgisk behandling med komprimeret nervefrigørelse, rådgivning og ergo- og fysioterapi. Vitamin C er blevet foreslået som effektiv profylakse for CRPS i distale radiusfrakturer, men data har været modstridende, med det seneste randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) i 2014 af Ekrol et al. viser ingen forskel i funktionelle resultater eller frekvens af CRPS hos patienter med distale radiusfrakturer givet C-vitamin versus placebo.

I betragtning af forekomsten af ​​distale radiusfrakturer hos voksne, en relativt høj CRPS-incidens i denne population og ingen etablerede effektive behandlingsmuligheder, er der behov for mere forskning for at bestemme evidensbaserede og effektive behandlingsmuligheder for denne destruktive tilstand. Undersøgelser har identificeret, at brug af glukokortikoider potentielt kan være effektiv og sikker til behandling af patienter med CRPS, muligvis på grund af glukokortikoiders antiinflammatoriske egenskaber. Et retrospektivt studie af patienter, der blev opereret for forfærdelige triade-albueskader (kompleks albuefrakturluksation) viste forbedret albuebevægelsesområde for patienter, der fik intraoperativ dexamethason og 6-dages oral behandling med methylprednisolon sammenlignet med patienter, der ikke gjorde det, uden øget postoperativ infektion. Desuden fortjener den antiinflammatoriske karakter af glukokortikoider at blive undersøgt for dets potentiale til at reducere opioidforbruget efter distal radiusoperation.

En række forskellige doser og varighed af glukokortikoider er blevet brugt i undersøgelser til at håndtere CRPS, med en nylig oversigtsartikel af Kwak et al., der viser startdoser mellem 30 mg og 100 mg prednisolon. Selvom glukokortikoider er kendt for at være forbundet med bivirkninger, ses de fleste kun ved langtidsbehandling. Derudover har undersøgelser vist, at en kort behandling med glukokortikoider (mindre end 3 til 4 uger), uanset dosis, ikke kræver en nedtrapning og ikke er forbundet med øget risiko for binyrebarkinsufficiens. Mens osteoporose og brudbrud er kendte bivirkninger ved langvarig brug af glukokortikoid, er dette ikke blevet påvist i litteraturen til kortvarig brug. Da risikoen for manglende forening i distale radiusfrakturer er yderst sjælden (0,2%), kræver dette mindre bekymring for brugen af ​​glukokortikoider i denne population.

Derfor kan evaluering af prednison, en relativt billig, tilgængelig og sikker oral medicin, når den bruges i en kort periode, som et antiinflammatorisk og potentielt tidligt behandlingsmiddel for CRPS i distale radiusfrakturer i dette pilotstudie have konsekvenser for komplikationsprofilen og funktionelt resultat for denne almindelige fraktur.

Forskningsdesign:

Dette vil være et pilotdobbelt-blindt randomiseret kontrolforsøg med patienter, der pådrager sig en distal radiusfraktur behandlet operativt med en volar låst plade og identificeret som i risiko for at udvikle CRPS. Opfølgningen vil vare 6 måneder, omfattende 4 studiebesøg, der svarer til standard postoperative klinikbesøg.

Statistisk analyse:

En effektanalyse, der antog en incidens på 20 % CRPS og absolut risikoreduktion (ARR) på 10 % med profylakse, gav en stikprøvestørrelse på 199 patienter pr. arm, med 80 % effekt- og signifikansniveau (α) på 0,05 (udført ved hjælp af online prøvestørrelsesberegner på clincalc.com/stats/samplesize.aspx). Incidens og ARR blev estimeret baseret på tidligere RCT'er, der vurderede C-vitamin som profylakse for CRPS i distale radiusfrakturer. Vi sigter efter at rekruttere 10 % til dette pilotstudie med 20 per arm (placebo vs prednison) til i alt 40 patienter.

CONSORT retningslinjerne for rapportering af randomiseret pilot- og feasibility-forsøg vil blive fulgt til analyse og rapportering af resultater. Der vil blive anvendt en intention-to-treat-analyse.

Primære resultater: Beskrivende statistik, rapporteret som antal og procent, vil blive brugt til at opsummere gennemførlighedsresultaterne (95 % CI). Tabel 2 viser trafiklyskriterierne for hvert resultat af pilotundersøgelsen. Grøn angiver muligt, rød angiver ikke muligt, og gul angiver sandsynligt muligt, men vil kræve justeringer af protokollen. (se venligst vedhæftede protokol)

Sekundære og tertiære resultater: Chi-square (eller Fishers Exact) test vil blive brugt til at sammenligne andelen af ​​CRPS mellem grupper. Enten Mann-Whitney U-test eller to-sample t-test vil blive brugt til de andre kvantitative resultater afhængigt af den variable fordeling. Multivariabel regressionsanalyse vil blive udført for at teste for sammenhænge mellem interventionen og hvert resultat, idet der kontrolleres for forskelle i patientkarakteristika. Alle P-værdier vil være 2-sidede, og statistisk signifikans vil blive sat til P < 0,05. For dette pilotforsøg vil formelle hypotesetestning ikke blive udført, da den er underbelastet.