Prednisone per CRPS nella frattura del radio distale

Scopo:

Le fratture del radio distale sono le fratture più diffuse negli adulti, rappresentando il 17,5% di tutte le fratture. La sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS) è una complicanza comune che può verificarsi in questa popolazione, con un'incidenza riportata fino al 32%. La CRPS può portare a disabilità permanente ed è costosa per il paziente e per il sistema sanitario, con un costo cumulativo stimato per i pazienti ambulatoriali e per la prescrizione del dolore di $ 42.026 nell’arco di 8 anni dopo la diagnosi. Inoltre, nel contesto dell’epidemia di oppioidi, il rischio di un aumento del consumo di oppioidi nei pazienti con CRPS richiede la necessità di trovare strategie di trattamento praticabili.

Sebbene siano state proposte diverse modalità di trattamento, mancano prove provenienti da studi randomizzati. Diversi piccoli studi (serie di casi retrospettivi e prospettici) hanno dimostrato la potenziale efficacia dei glucocorticoidi per il trattamento della CRPS. A nostra conoscenza, non esistono studi randomizzati controllati che valutino il trattamento della CRPS nelle fratture del radio distale con glucocorticoidi.

Lo scopo di questo studio pilota è valutare un breve ciclo di prednisone orale come potenziale trattamento per i pazienti identificati come in via di sviluppo di segni precoci di CRPS dopo aver subito una frattura del radio distale che è stata trattata chirurgicamente. Esamineremo i parametri di fattibilità tra cui il tasso di reclutamento dei pazienti, l'aderenza all'assegnazione e al protocollo, il ritiro dallo studio e il follow-through, al fine di informare la progettazione di uno studio clinico definitivo. Valuteremo anche la risoluzione della CRPS, l'uso postoperatorio di oppioidi e qualsiasi evento avverso nei pazienti che hanno subito una frattura del radio distale dopo aver ricevuto prednisone rispetto al placebo per 2 settimane dopo l'intervento, con 6 mesi di follow-up dopo l'infortunio.

Ipotesi:

Ipotizziamo che lo studio pilota proposto dimostrerà la fattibilità di un futuro studio definitivo.

Inoltre, ipotizziamo che ci saranno tassi più elevati di risoluzione della CRPS, quantità inferiori di consumo di oppioidi, nessun aumento degli effetti avversi e risultati clinici migliori nei pazienti che ricevono il trattamento con prednisone rispetto a quelli che hanno ricevuto il placebo. Tuttavia, per questo studio pilota non verranno eseguiti test formali di ipotesi.

Giustificazione:

Sviluppare la CRPS dopo aver subito una frattura del radio distale può portare a esiti devastanti, tra cui disabilità permanente, dipendenza da oppioidi e incapacità di tornare al lavoro. Inoltre, la diagnosi della CRPS può essere un processo prolungato a causa della gamma di sintomi vaghi alla presentazione, che possono portare a un ritardo nel trattamento e al peggioramento dei risultati. I pazienti affetti da CRPS possono richiedere più follow-up e indirizzamenti, il che grava ulteriormente sul sistema sanitario.

La patogenesi della CRPS è complessa e non del tutto conosciuta; le prove suggeriscono sensibilizzazione del sistema nervoso, disfunzione autonomica e cambiamenti infiammatori. Esistono numerose opzioni terapeutiche per la CRPS, sebbene poche prove di alta qualità supportino la loro efficacia. Questi includono, ma non sono limitati a, antidepressivi orali, lidocaina parenterale e corticosteroidi, trattamento chirurgico con rilascio di nervi compressi, consulenza e terapia occupazionale e fisica. La vitamina C è stata proposta come profilassi efficace per la CRPS nelle fratture del radio distale, ma i dati sono contrastanti, con il più recente studio randomizzato e controllato (RCT) del 2014 di Ekrol et al. non mostrando alcuna differenza negli esiti funzionali o nel tasso di CRPS nei pazienti con fratture del radio distale trattati con vitamina C rispetto al placebo.

Data la prevalenza delle fratture del radio distale negli adulti, un’incidenza relativamente elevata di CRPS in questa popolazione e l’assenza di opzioni terapeutiche efficaci consolidate, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare opzioni terapeutiche efficaci e basate sull’evidenza per questa condizione distruttiva. Gli studi hanno identificato che l’uso di glucocorticoidi può essere potenzialmente efficace e sicuro per il trattamento di pazienti con CRPS, probabilmente a causa delle proprietà antinfiammatorie dei glucocorticoidi. Uno studio retrospettivo su pazienti sottoposti a intervento chirurgico per lesioni terribili del gomito della triade (lussazione complessa di frattura del gomito) ha dimostrato un miglioramento del range di movimento del gomito per i pazienti che ricevevano desametasone intraoperatorio e un ciclo orale di 6 giorni di metilprednisolone rispetto ai pazienti che non lo facevano, senza aumento dell'infezione postoperatoria. Inoltre, la natura antinfiammatoria dei glucocorticoidi merita di essere indagata per il suo potenziale nel ridurre il consumo di oppioidi dopo un intervento chirurgico al radio distale.

Negli studi per gestire la CRPS sono state utilizzate diverse dosi e durate dei glucocorticoidi, con un recente articolo di revisione di Kwak et al che mostra dosi iniziali comprese tra 30 mg e 100 mg di prednisolone. Sebbene sia noto che i glucocorticoidi sono associati ad effetti avversi, la maggior parte viene osservata solo con la terapia a lungo termine. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che un breve ciclo di glucocorticoidi (meno di 3-4 settimane), indipendentemente dalla dose, non richiede un regime graduale e non è associato ad un aumento del rischio di insufficienza surrenalica. Sebbene l’osteoporosi e la mancata consolidazione delle fratture siano eventi avversi noti legati all’uso di glucocorticoidi a lungo termine, ciò non è stato dimostrato in letteratura per l’uso a breve termine. Inoltre, dato che il rischio di mancata consolidazione nelle fratture del radio distale è estremamente raro (0,2%), ciò richiede meno preoccupazione per l’uso dei glucocorticoidi in questa popolazione.

Pertanto, la valutazione del prednisone, un farmaco orale relativamente economico, accessibile e sicuro se utilizzato per un breve periodo, come antinfiammatorio e potenziale agente di trattamento precoce della CRPS nelle fratture del radio distale in questo studio pilota, può avere implicazioni sul profilo delle complicanze e sulla risultato funzionale per questa frattura comune.

Progetto di ricerca:

Si tratterà di uno studio pilota di controllo randomizzato in doppio cieco in pazienti che presentano una frattura del radio distale trattata chirurgicamente con una placca volare bloccata e identificata come a rischio di sviluppare CRPS. Il follow-up durerà 6 mesi e comprenderà 4 visite di studio che corrispondono alle visite cliniche postoperatorie standard.

Analisi statistica:

Un'analisi di potenza presupponendo un'incidenza di CRPS del 20% e una riduzione del rischio assoluto (ARR) del 10% con profilassi ha prodotto una dimensione del campione di 199 pazienti per braccio, con una potenza dell'80% e un livello di significatività (α) di 0,05 (eseguito utilizzando il calcolatore online della dimensione del campione su clincalc.com/stats/samplesize.aspx). L’incidenza e l’ARR sono stati stimati sulla base di precedenti RCT che valutavano la vitamina C come profilassi per la CRPS nelle fratture del radio distale. Puntiamo a reclutare il 10% per questo studio pilota, con 20 pazienti per braccio (placebo vs prednisone), per un totale di 40 pazienti.

Per l'analisi e la comunicazione dei risultati verranno seguite le linee guida CONSORT per la rendicontazione di studi pilota randomizzati e di fattibilità. Verrà utilizzata un'analisi intenzionale.

Risultati primari: le statistiche descrittive, riportate come conteggio e percentuale, verranno utilizzate per riassumere i risultati di fattibilità (IC al 95%). La tabella 2 presenta i criteri del semaforo per ciascun risultato dello studio pilota. Il verde indica fattibile, il rosso indica non fattibile e il giallo indica probabilmente fattibile ma richiederà modifiche al protocollo. (vedi protocollo allegato)

Risultati secondari e terziari: verrà utilizzato il test Chi-quadrato (o esatto di Fisher) per confrontare la proporzione di CRPS tra i gruppi. Per gli altri risultati quantitativi verrà utilizzato il test U di Mann-Whitney o il test t a due campioni a seconda della distribuzione delle variabili. Verrà condotta un'analisi di regressione multivariata per verificare le associazioni tra l'intervento e ciascun risultato, controllando le differenze nelle caratteristiche del paziente. Tutti i valori P saranno bilaterali e la significatività statistica sarà fissata a P <0,05. Per questo studio pilota, non verranno eseguiti test formali di ipotesi poiché è sottodimensionato.