Prednisoni CRPS:lle distaalisessa sädemurtumassa

Tarkoitus:

Distaalisen säteen murtumat ovat yleisin aikuisten murtuma, ja niiden osuus kaikista murtumista on 17,5 %. Monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS) on yleinen komplikaatio, jota voi esiintyä tässä populaatiossa, ja sen raportoitu esiintyvyys on jopa 32 %. CRPS voi johtaa pysyvään vammaisuuteen ja se on kallista potilaalle ja terveydenhuoltojärjestelmälle. Arvioitu avohoito- ja kipureseptikustannus on 42 026 dollaria 8 vuoden aikana diagnoosin jälkeen. Lisäksi opioidiepidemian keskellä opioidien käytön lisääntymisen riski CRPS-potilailla edellyttää elinkelpoisten hoitostrategioiden löytämistä.

Vaikka erilaisia ​​hoitomuotoja on ehdotettu, satunnaistetuista tutkimuksista ei ole näyttöä. Useat pienet tutkimukset (retrospektiiviset ja prospektiiviset tapaussarjat) ovat osoittaneet glukokortikoidien potentiaalisen tehon CRPS:n hoidossa. Tietojemme mukaan ei ole olemassa satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa arvioitaisiin CRPS:n hoitoa distaalisissa sädemurtumissa glukokortikoideilla.

Tämän pilottitutkimuksen tarkoituksena on arvioida lyhyttä oraalista prednisonihoitoa mahdollisena hoitona potilaille, joille on havaittu kehittyvän CRPS:n varhaisia ​​merkkejä operatiivisesti hoidetun distaalisen säteen murtuman jälkeen. Tutkimme toteutettavuusmittareita, mukaan lukien potilaiden rekrytointiaste, allokoinnin ja protokollan noudattaminen, tutkimuksesta vetäytyminen ja seuranta, jotta voimme antaa tietoja lopullisen kliinisen tutkimuksen suunnittelusta. Arvioimme myös CRPS:n, leikkauksen jälkeisen opioidien käytön ja mahdollisten haittatapahtumien paranemista potilailla, joilla on distaalisen säteen murtuma saatuaan prednisonia vs. lumelääkettä 2 viikon ajan leikkauksen jälkeen, ja 6 kuukautta vamman jälkeen.

Hypoteesi:

Oletamme, että ehdotettu pilottikoe osoittaa tulevan lopullisen kokeilun toteutettavuuden.

Lisäksi oletamme, että prednisonihoitoa saavilla potilailla on korkeampi CRPS-resoluutio, vähemmän opioidien kulutusta ja parempia kliinisiä tuloksia kuin lumelääkettä saaneilla potilailla. Tässä pilottikokeessa ei kuitenkaan suoriteta muodollista hypoteesitestausta.

Perustelut:

CRPS:n kehittyminen distaalisen säteen murtuman jälkeen voi johtaa tuhoisiin seurauksiin, mukaan lukien pysyvä vamma, opioidiriippuvuus ja kyvyttömyys palata työhön. Lisäksi CRPS:n diagnosointi voi olla pitkittynyt prosessi, koska oireet esiintyvät epämääräisesti, mikä voi johtaa hoidon viivästymiseen ja tulosten huononemiseen. CRPS-potilaat saattavat tarvita enemmän seurantaa ja lähetteitä, mikä lisää terveydenhuoltojärjestelmää.

CRPS:n patogeneesi on monimutkainen eikä täysin tunnettu; todisteet viittaavat hermoston herkistymiseen, autonomiseen toimintahäiriöön ja tulehduksellisiin muutoksiin. CRPS:lle on olemassa lukuisia hoitovaihtoehtoja, vaikka vain vähän korkealaatuista näyttöä tukee niiden tehokkuutta. Näitä ovat muun muassa suun kautta otettavat masennuslääkkeet, parenteraalinen lidokaiini ja kortikosteroidit, kirurginen hoito puristetulla hermovapautuksella, neuvonta sekä työ- ja fysioterapia. C-vitamiinia on ehdotettu tehokkaaksi CRPS:n ennaltaehkäisyyn distaalisten sädemurtumien yhteydessä, mutta tiedot ovat olleet ristiriitaisia ​​viimeisimmän satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) kanssa vuonna 2014, jonka Ekrol et al. ei osoittanut eroa toiminnallisissa tuloksissa tai CRPS:n määrässä potilailla, joilla on distaalisen säteen murtumia ja jotka saivat C-vitamiinia verrattuna lumelääkkeeseen.

Ottaen huomioon distaalisten sädemurtumien esiintyvyys aikuisilla, suhteellisen korkea CRPS:n ilmaantuvuus tässä populaatiossa eikä vakiintuneita tehokkaita hoitovaihtoehtoja, tarvitaan lisää tutkimusta todisteisiin perustuvien ja tehokkaiden hoitovaihtoehtojen määrittämiseksi tälle tuhoisalle sairaudelle. Tutkimukset ovat osoittaneet, että glukokortikoidien käyttö voi olla tehokasta ja turvallista hoidettaessa potilaita, joilla on CRPS, mahdollisesti johtuen glukokortikoidien anti-inflammatorisista ominaisuuksista. Yksi retrospektiivinen tutkimus potilaista, joille tehtiin kauheiden kolmikkokyynärpäävammojen (monimutkainen kyynärpään murtuman dislokaatio) leikkaus, osoitti parantuneen kyynärpään liikeradan potilailla, jotka saivat intraoperatiivista deksametasonia ja 6 päivän suun kautta metyyliprednisolonia verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet leikkauksen jälkeistä infektiota. Lisäksi glukokortikoidien anti-inflammatorinen luonne ansaitsee tutkimuksen sen mahdollisuudesta vähentää opioidien kulutusta distaalisen sädeleikkauksen jälkeen.

Erilaisia ​​glukokortikoidien annoksia ja kestoa on käytetty CRPS:n hallintaan tehdyissä tutkimuksissa, ja Kwakin et al äskettäin julkaistussa katsausartikkelissa prednisolonia aloitetaan 30 mg:n ja 100 mg:n välillä. Vaikka glukokortikoideilla tiedetään liittyvän haittavaikutuksia, useimmat niistä havaitaan vain pitkäaikaisessa hoidossa. Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet, että lyhyt glukokortikoidihoito (alle 3–4 viikkoa) annoksesta riippumatta ei vaadi kapenevaa hoitoa eikä siihen liity lisämunuaisten vajaatoiminnan riskin lisääntymistä. Vaikka osteoporoosi ja murtumien yhteenliittymättömyys ovat pitkäaikaisen glukokortikoidien käytön tunnettuja haittavaikutuksia, tätä ei ole osoitettu kirjallisuudessa lyhytaikaisesta käytöstä. Lisäksi, koska epäyhtenäisyyden riski distaalisen säteen murtumissa on erittäin harvinainen (0,2 %), tämä edellyttää vähemmän huolta glukokortikoidien käytöstä tässä populaatiossa.

Siksi prednisonin, suhteellisen halvan, helposti saatavilla olevan ja turvallisen suun kautta otettavan lääkkeen arvioimisella lyhytaikaisesti käytettynä anti-inflammatorisena ja mahdollisena varhaisena aineena CRPS:n hoitoon distaalisten sädemurtumien yhteydessä tässä pilottitutkimuksessa voi olla vaikutuksia komplikaatioprofiiliin ja tämän yleisen murtuman toiminnallinen tulos.

Tutkimus suunnittelu:

Tämä on pilotti kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrollitutkimus potilailla, joilla on distaalisen säteen murtuma, joita hoidetaan operatiivisesti volar-lukitulla levyllä ja joiden on todettu olevan riski saada CRPS. Seuranta kestää 6 kuukautta ja sisältää 4 opintokäyntiä, jotka vastaavat tavallisia postoperatiivisia klinikkakäyntejä.

Tilastollinen analyysi:

Tehoanalyysi, jossa oletettiin 20 %:n CRPS:n ilmaantuvuutta ja 10 %:n absoluuttisen riskin vähenemistä (ARR) ennaltaehkäisyllä, tuotti otoskoon 199 potilasta käsiä kohti, 80 %:n teho- ja merkitsevyystasolla (α) 0,05 (suoritettu käyttämällä online-otoskokolaskuria) osoitteessa clincalc.com/stats/samplesize.aspx). Ilmaantuvuus ja ARR arvioitiin aiempien RCT-tutkimusten perusteella, joissa C-vitamiini arvioitiin CRPS:n ehkäisyyn distaalisissa sädemurtumissa. Pyrimme saamaan 10 % tähän pilottitutkimukseen, 20 per haara (plasebo vs. prednisoni), yhteensä 40 potilasta.

Tulosten analysoinnissa ja raportoinnissa noudatetaan CONSORTin ohjeita satunnaistetun pilotti- ja toteutettavuustutkimuksen raportoinnista. Hyödynnetään aikomus-hoito-analyysiä.

Ensisijaiset tulokset: Kuvaavia tilastoja, jotka ilmoitetaan lukumääränä ja prosenttiosuutena, käytetään yhteenvetona toteutettavuustuloksista (95 % CI). Taulukossa 2 on esitetty liikennevalokriteerit kullekin pilottitutkimuksen tulokselle. Vihreä tarkoittaa mahdollista, punainen ei mahdollista ja keltainen todennäköistä mahdollista, mutta vaatii muutoksia protokollaan. (katso liitteenä oleva protokolla)

Toissijaiset ja tertiaariset tulokset: Chi-neliö-testiä (tai Fisherin tarkkaa) testiä käytetään vertaamaan CRPS:n osuutta ryhmien välillä. Muihin kvantitatiivisiin tuloksiin käytetään joko Mann-Whitneyn U-testiä tai kahden otoksen t-testiä riippuen muuttujan jakaumasta. Monimuuttujaregressioanalyysi suoritetaan intervention ja kunkin tuloksen välisten yhteyksien testaamiseksi ja potilaan ominaisuuksien erojen valvomiseksi. Kaikki P-arvot ovat kaksipuolisia ja tilastollinen merkitsevyys asetetaan arvoon P < 0,05. Tässä pilottikokeessa muodollista hypoteesitestausta ei suoriteta, koska se on alivoimainen.