Prednisona para CRPS em fratura do rádio distal

Propósito:

As fraturas do rádio distal são as fraturas mais prevalentes em adultos, representando 17,5% de todas as fraturas. A síndrome de dor regional complexa (SDRC) é uma complicação comum que pode ocorrer nesta população, com incidência relatada de até 32%. A CRPS pode levar à incapacidade permanente e é cara para o paciente e para o sistema de saúde, com um custo cumulativo estimado para pacientes ambulatoriais e prescrição de dor de US$ 42.026 ao longo de 8 anos após o diagnóstico. Além disso, em meio à epidemia de opioides, o risco de aumento do uso de opioides em pacientes com SDRC suscita a necessidade de encontrar estratégias de tratamento viáveis.

Embora existam várias modalidades de tratamento propostas, faltam evidências de estudos randomizados. Vários pequenos estudos (séries de casos retrospectivos e prospectivos) demonstraram eficácia potencial dos glicocorticóides no tratamento da SDRC. Até onde sabemos, não existem ensaios clínicos randomizados que avaliem o tratamento da SDRC em fraturas do rádio distal com glicocorticóides.

O objetivo deste estudo piloto é avaliar um curso curto de prednisona oral como tratamento potencial para pacientes identificados como desenvolvendo sinais precoces de SDRC após sofrer uma fratura distal do rádio que foi tratada cirurgicamente. Examinaremos as métricas de viabilidade, incluindo taxa de recrutamento de pacientes, adesão à alocação e protocolo, retirada do estudo e acompanhamento, a fim de informar o desenho de um ensaio clínico definitivo. Também avaliaremos a resolução da CRPS, o uso de opioides no pós-operatório e quaisquer eventos adversos em pacientes que sofreram uma fratura do rádio distal após receber prednisona versus placebo por 2 semanas de pós-operatório, com 6 meses de acompanhamento após a lesão.

Hipótese:

Nossa hipótese é que o ensaio piloto proposto demonstrará a viabilidade de um futuro ensaio definitivo.

Além disso, levantamos a hipótese de que haverá taxas mais altas de resolução da SDCR, menores quantidades de consumo de opioides e nenhum aumento de efeitos adversos, e melhores resultados clínicos em pacientes que recebem tratamento com prednisona em comparação com aqueles que receberam placebo. No entanto, testes formais de hipóteses não serão realizados para este ensaio piloto.

Justificação:

O desenvolvimento de SDRC após sofrer uma fratura distal do rádio pode levar a resultados devastadores, incluindo incapacidade permanente, dependência de opioides e incapacidade de retornar ao trabalho. Além disso, o diagnóstico da SDRC pode ser um processo prolongado devido à variedade de sintomas vagos na apresentação, o que pode levar ao atraso no tratamento e à piora dos resultados. Pacientes com SDRC podem necessitar de mais acompanhamento e encaminhamentos, o que sobrecarrega ainda mais o sistema de saúde.

A patogênese da SDRC é complexa e não totalmente conhecida; as evidências sugerem sensibilização do sistema nervoso, disfunção autonômica e alterações inflamatórias. Existem inúmeras opções de tratamento para SDRC, embora poucas evidências de alta qualidade apoiem sua eficácia. Estes incluem, mas não estão limitados a, antidepressivos orais, lidocaína parenteral e corticosteróides, tratamento cirúrgico com liberação de nervo comprimido, aconselhamento e terapia ocupacional e física. A vitamina C foi proposta como profilaxia eficaz para SDRC em fraturas do rádio distal, mas os dados têm sido conflitantes, com o mais recente ensaio clínico randomizado (ECR) em 2014 realizado por Ekrol et al. não mostrando nenhuma diferença nos resultados funcionais ou na taxa de CRPS em pacientes com fraturas do rádio distal que receberam vitamina C versus placebo.

Dada a prevalência de fraturas do rádio distal em adultos, uma incidência relativamente alta de SDRC nesta população e nenhuma opção de tratamento eficaz estabelecida, mais pesquisas são necessárias para determinar opções de tratamento eficazes e baseadas em evidências para esta condição destrutiva. Estudos identificaram que o uso de glicocorticóides pode ser potencialmente eficaz e seguro no tratamento de pacientes com SDRC, possivelmente devido às propriedades antiinflamatórias dos glicocorticóides. Um estudo retrospectivo de pacientes submetidos à cirurgia para lesões do cotovelo da tríade terrível (fratura luxação complexa do cotovelo) demonstrou melhora na amplitude de movimento do cotovelo para pacientes que receberam dexametasona intraoperatória e tratamento oral de metilprednisolona por 6 dias em comparação com pacientes que não receberam, sem aumento de infecção pós-operatória. Além disso, a natureza anti-inflamatória dos glicocorticóides merece investigação pelo seu potencial para diminuir o consumo de opióides após cirurgia do rádio distal.

Uma variedade de doses e durações de glicocorticoides têm sido utilizadas em estudos para o manejo da SDRC, com um artigo de revisão recente de Kwak et al mostrando doses iniciais entre 30 mg a 100 mg de prednisolona. Embora se saiba que os glicocorticóides estão associados a efeitos adversos, a maioria só é observada com terapia de longo prazo. Além disso, estudos demonstraram que um ciclo curto de glucocorticóides (menos de 3 a 4 semanas), independentemente da dose, não requer um regime de redução gradual e não está associado a um risco aumentado de insuficiência adrenal. Embora a osteoporose e a não consolidação de fraturas sejam eventos adversos conhecidos do uso de glicocorticóides em longo prazo, isso não foi demonstrado na literatura para uso em curto prazo. Além disso, dado que o risco de não consolidação nas fraturas do rádio distal é extremamente raro (0,2%), isso exige menos preocupação no uso de glicocorticóides nesta população.

Portanto avaliar a prednisona um medicamento oral relativamente barato acessível e seguro quando usado por um curto período como um antiinflamatório e potencial agente de tratamento precoce para SDRC em fraturas do rádio distal neste estudo piloto pode ter implicações no perfil de complicações e resultado funcional para esta fratura comum.

Projeto de Pesquisa:

Este será um ensaio piloto duplo-cego de controle randomizado em pacientes que apresentam uma fratura do rádio distal tratada cirurgicamente com uma placa volar bloqueada e identificados como em risco de desenvolver SDRC. O acompanhamento será de 6 meses, envolvendo 4 visitas de estudo que correspondem às visitas clínicas pós-operatórias padrão.

Análise Estatística:

Uma análise de poder assumindo incidência de 20% de SDRC e redução de risco absoluto (RRA) de 10% com profilaxia produziu um tamanho de amostra de 199 pacientes por braço, com poder de 80% e nível de significância (α) de 0,05 (realizado usando calculadora on-line de tamanho de amostra em clincalc.com/stats/samplesize.aspx). A incidência e a RAR foram estimadas com base em ensaios clínicos randomizados anteriores que avaliaram a vitamina C como profilaxia para SDRC em fraturas do rádio distal. Nosso objetivo é recrutar 10% para este estudo piloto, com 20 por braço (placebo vs prednisona), para um total de 40 pacientes.

As diretrizes do CONSORT para relatórios de testes piloto randomizados e de viabilidade serão seguidas para a análise e relatório dos resultados. Uma análise de intenção de tratar será utilizada.

Resultados primários: Estatísticas descritivas, relatadas como contagem e porcentagem, serão usadas para resumir os resultados de viabilidade (IC 95%). A Tabela 2 apresenta os critérios dos semáforos para cada desfecho do estudo piloto. Verde indica viável, vermelho indica não viável e amarelo indica provavelmente viável, mas exigirá ajustes no protocolo. (ver protocolo em anexo)

Resultados Secundários e Terciários: O teste Qui-quadrado (ou Exato de Fisher) será usado para comparar a proporção de CRPS entre os grupos. O teste U de Mann-Whitney ou o teste t de duas amostras serão usados ​​para os outros resultados quantitativos, dependendo da distribuição da variável. A análise de regressão multivariável será conduzida para testar associações entre a intervenção e cada resultado, controlando as diferenças nas características do paciente. Todos os valores de P serão bilaterais e a significância estatística será definida em P <0,05. Para este ensaio piloto, o teste formal de hipóteses não será realizado, pois é insuficiente.