Преднизолон при КРБС при переломе дистального отдела лучевой кости

Цель:

Переломы дистального отдела лучевой кости являются наиболее распространенными переломами у взрослых, на их долю приходится 17,5% всех переломов. Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) является частым осложнением, которое может возникнуть в этой группе населения, частота которого достигает 32%. КРБС может привести к постоянной инвалидности и обходится дорого как для пациента, так и для системы здравоохранения: ориентировочная совокупная стоимость амбулаторного лечения и рецептов на обезболивание составляет 42 026 долларов США в течение 8 лет после постановки диагноза. Кроме того, в условиях опиоидной эпидемии риск увеличения употребления опиоидов у пациентов с КРБС требует поиска эффективных стратегий лечения.

Несмотря на то, что были предложены различные методы лечения, данные рандомизированных исследований отсутствуют. Несколько небольших исследований (ретроспективные и проспективные серии случаев) показали потенциальную эффективность глюкокортикоидов для лечения КРБС. Насколько нам известно, не существует рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалось бы лечение КРБС при переломах дистального отдела лучевой кости глюкокортикоидами.

Цель этого пилотного исследования — оценить короткий курс перорального преднизолона в качестве потенциального лечения пациентов, у которых у пациентов с ранними признаками КРБС после перелома дистального отдела лучевой кости, который лечился хирургическим путем, было выявлено развитие ранних признаков КРБС. Мы изучим показатели осуществимости, включая уровень набора пациентов, соблюдение распределения и протокола, выход из исследования и последующее завершение, чтобы предоставить информацию для разработки окончательного клинического исследования. Мы также оценим разрешение КРБС, послеоперационное употребление опиоидов и любые нежелательные явления у пациентов, перенесших перелом дистального отдела лучевой кости после приема преднизолона по сравнению с плацебо в течение 2 недель после операции, с последующим наблюдением в течение 6 месяцев после травмы.

Гипотеза:

Мы предполагаем, что предлагаемое пилотное исследование продемонстрирует возможность будущего окончательного исследования.

Кроме того, мы предполагаем, что у пациентов, получающих лечение преднизолоном, будут более высокие показатели разрешения КРБС, меньшее количество потребления опиоидов и отсутствие повышенных побочных эффектов, а также лучшие клинические результаты по сравнению с теми, кто получал плацебо. Однако формальная проверка гипотез для этого пилотного исследования проводиться не будет.

Обоснование:

Развитие КРБС после перелома дистального отдела лучевой кости может привести к разрушительным последствиям, включая постоянную инвалидность, опиоидную зависимость и неспособность вернуться к работе. Кроме того, диагностика КРБС может оказаться длительным процессом из-за ряда неопределенных симптомов при поступлении, что может привести к задержке лечения и ухудшению результатов. Пациентам с КРБС может потребоваться дополнительное наблюдение и направления, что еще больше обременяет систему здравоохранения.

Патогенез КРБС сложен и до конца не изучен; данные свидетельствуют о сенсибилизации нервной системы, вегетативной дисфункции и воспалительных изменениях. Существует множество вариантов лечения КРБС, хотя убедительных доказательств их эффективности мало. К ним относятся, помимо прочего, пероральные антидепрессанты, парентеральный лидокаин и кортикостероиды, хирургическое лечение с высвобождением сдавленного нерва, консультирование, а также трудовая и физиотерапия. Витамин С был предложен в качестве эффективной профилактики КРБС при переломах дистального отдела лучевой кости, но данные противоречивы: последнее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) в 2014 году, проведенное Ekrol et al. не показали различий в функциональных результатах или частоте КРБС у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости, получавших витамин С, по сравнению с плацебо.

Учитывая распространенность переломов дистального отдела лучевой кости у взрослых, относительно высокую заболеваемость КРБС в этой группе населения и отсутствие установленных эффективных вариантов лечения, необходимы дополнительные исследования для определения научно обоснованных и эффективных вариантов лечения этого деструктивного состояния. Исследования показали, что использование глюкокортикоидов потенциально может быть эффективным и безопасным для лечения пациентов с КРБС, возможно, из-за противовоспалительных свойств глюкокортикоидов. Одно ретроспективное исследование пациентов, перенесших операцию по поводу тяжелых травм триады локтевого сустава (сложный перелом-вывих локтя), продемонстрировало улучшение диапазона движений в локтевом суставе у пациентов, получавших интраоперационно дексаметазон и 6-дневный пероральный курс метилпреднизолона, по сравнению с пациентами, которые этого не делали, без увеличения послеоперационной инфекции. Кроме того, противовоспалительная природа глюкокортикоидов заслуживает изучения из-за их способности снижать потребление опиоидов после операции на дистальном отделе лучевой кости.

В исследованиях по лечению КРБС использовались различные дозы и продолжительность приема глюкокортикоидов, при этом в недавней обзорной статье Квака и др. показаны начальные дозы от 30 до 100 мг преднизолона. Хотя известно, что глюкокортикоиды связаны с побочными эффектами, большинство из них наблюдаются только при длительной терапии. Кроме того, исследования показали, что короткий курс глюкокортикоидов (менее 3–4 недель) независимо от дозы не требует постепенного снижения дозы и не связан с повышенным риском надпочечниковой недостаточности. Хотя остеопороз и несращение переломов являются известными побочными эффектами длительного применения глюкокортикоидов, в литературе это не было продемонстрировано при краткосрочном применении. Более того, учитывая, что риск несращения при переломах дистального отдела лучевой кости чрезвычайно редок (0,2%), это требует меньшего беспокойства по поводу использования глюкокортикоидов в этой популяции.

Таким образом, оценка преднизона, относительно дешевого, доступного и безопасного перорального препарата при кратковременном применении, в качестве противовоспалительного средства и потенциального средства раннего лечения КРБС при переломах дистального отдела лучевой кости в этом пилотном исследовании может иметь значение для профиля осложнений и функциональный исход этого распространенного перелома.

Дизайн исследования:

Это будет пилотное двойное слепое рандомизированное контрольное исследование с участием пациентов, перенесших перелом дистального отдела лучевой кости, подвергнутых оперативному лечению с использованием пластины с ладонной блокировкой и идентифицированных как находящиеся в группе риска развития КРБС. Последующее наблюдение продлится 6 месяцев и будет включать 4 учебных визита, что соответствует стандартным послеоперационным посещениям клиники.

Статистический анализ:

Анализ мощности, предполагающий заболеваемость КРБС 20% и снижение абсолютного риска (ARR) 10% при профилактике, дал размер выборки 199 пациентов на группу, с мощностью 80% и уровнем значимости (α) 0,05 (выполнено с использованием онлайн-калькулятора размера выборки). на сайте clincalc.com/stats/samplesize.aspx). Заболеваемость и ARR оценивались на основе предыдущих РКИ, в которых витамин С оценивался в качестве профилактики КРБС при переломах дистального отдела лучевой кости. Мы стремимся набрать 10% участников для этого пилотного исследования, по 20 человек в каждой группе (плацебо против преднизолона), всего 40 пациентов.

При анализе и представлении результатов будут соблюдаться руководящие принципы CONSORT по отчетности о рандомизированных пилотных и технико-экономических исследованиях. Будет использован анализ намерения лечить.

Первичные результаты: Описательная статистика, представленная в виде подсчета и процента, будет использоваться для обобщения результатов технико-экономического обоснования (95% ДИ). В Таблице 2 представлены критерии светофора для каждого результата пилотного исследования. Зеленый означает, что это осуществимо, красный означает, что это невозможно, а желтый означает, что это вероятно осуществимо, но потребует корректировок протокола. (см. приложенный протокол)

Вторичные и третичные результаты: критерий Хи-квадрат (или точный критерий Фишера) будет использоваться для сравнения доли КРБС между группами. Для других количественных результатов в зависимости от распределения переменных будет использоваться либо U-критерий Манна-Уитни, либо двухвыборочный t-критерий. Будет проведен многовариантный регрессионный анализ для проверки связи между вмешательством и каждым результатом с учетом различий в характеристиках пациентов. Все значения P будут двусторонними, а статистическая значимость будет установлена ​​на уровне P <0,05. В рамках этого пилотного исследования формальная проверка гипотезы проводиться не будет, поскольку ее мощность недостаточна.