Prednison pro CRPS u zlomeniny distálního radia

Účel:

Zlomeniny distálního radia jsou nejčastější zlomeninou dospělých, tvoří 17,5 % všech zlomenin. Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) je častou komplikací, která se může v této populaci vyskytnout, s uváděným výskytem až 32 %. CRPS může vést k trvalé invaliditě a je nákladný pro pacienta i pro systém zdravotní péče, s odhadovanými kumulativními náklady na ambulantní pacienty a léky proti bolesti 42 026 USD během 8 let po diagnóze. Kromě toho, uprostřed opioidní epidemie, riziko zvýšeného užívání opioidů u pacientů s CRPS vyvolává potřebu nalézt životaschopné léčebné strategie.

Přestože byly navrženy různé léčebné modality, důkazy z randomizovaných studií chybí. Několik malých studií (retrospektivní a prospektivní série případů) prokázalo potenciální účinnost glukokortikoidů v léčbě CRPS. Pokud je nám známo, neexistují žádné randomizované kontrolované studie, které by hodnotily léčbu CRPS u zlomenin distálního radia glukokortikoidy.

Účelem této pilotní studie je vyhodnotit krátkou kúru perorálního prednisonu jako potenciální léčbu u pacientů, u kterých byly zjištěny časné příznaky CRPS po utrpění zlomeniny distálního radia, která byla léčena operativně. Budeme zkoumat metriky proveditelnosti včetně míry náboru pacientů, dodržování alokace a protokolu, stažení ze studie a pokračování, abychom informovali o návrhu definitivního klinického hodnocení. Budeme také hodnotit vymizení CRPS, pooperační užívání opioidů a jakékoli nežádoucí účinky u pacientů, kteří utrpěli zlomeninu distálního radia po podání prednisonu vs. placeba po dobu 2 týdnů po operaci, s 6měsíčním sledováním po poranění.

Hypotéza:

Předpokládáme, že navrhovaný pilotní pokus prokáže proveditelnost budoucího definitivního pokusu.

Kromě toho předpokládáme, že u pacientů, kteří dostávají léčbu prednizonem, bude vyšší míra vymizení CRPS, nižší množství spotřeby opioidů a žádné zvýšené nežádoucí účinky a lepší klinické výsledky u pacientů, kteří dostávají léčbu prednizonem ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Pro tento pilotní pokus však nebude provedeno formální testování hypotéz.

Odůvodnění:

Rozvoj CRPS po utrpění zlomeniny distálního radia může vést k ničivým následkům, včetně trvalé invalidity, závislosti na opioidech a neschopnosti vrátit se do práce. Kromě toho může být diagnostika CRPS zdlouhavým procesem kvůli řadě vágních symptomů při prezentaci, což může vést ke zpoždění léčby a zhoršení výsledků. Pacienti s CRPS mohou vyžadovat více sledování a doporučení, což dále zatěžuje zdravotnický systém.

Patogeneze CRPS je složitá a není plně známa; důkazy naznačují senzibilizaci nervového systému, autonomní dysfunkci a zánětlivé změny. Existuje mnoho možností léčby CRPS, i když jen málo vysoce kvalitních důkazů podporuje jejich účinnost. Ty zahrnují, ale nejsou omezeny na perorální antidepresiva, parenterální lidokain a kortikosteroidy, chirurgickou léčbu s uvolněním komprimovaného nervu, poradenství a pracovní a fyzikální terapii. Vitamin C byl navržen jako účinná profylaxe CRPS u zlomenin distálního radia, ale údaje byly v rozporu s nejnovější randomizovanou kontrolovanou studií (RCT) v roce 2014 od Ekrol et al. nevykazují žádný rozdíl ve funkčních výsledcích nebo míře CRPS u pacientů se zlomeninami distálního radia, kterým byl podáván vitamín C oproti placebu.

Vzhledem k prevalenci zlomenin distálního radia u dospělých, relativně vysoké incidenci CRPS v této populaci a neexistenci zavedených účinných léčebných možností je zapotřebí dalšího výzkumu, aby bylo možné určit na důkazech podložené a účinné možnosti léčby tohoto destruktivního stavu. Studie zjistily, že použití glukokortikoidů může být potenciálně účinné a bezpečné pro léčbu pacientů s CRPS, pravděpodobně kvůli protizánětlivým vlastnostem glukokortikoidů. Jedna retrospektivní studie pacientů podstupujících chirurgický zákrok pro hrozné poranění triádového lokte (komplexní zlomenina lokte) prokázala zlepšený rozsah pohybu lokte u pacientů užívajících intraoperační dexamethason a 6denní perorální léčbu methylprednisolonem ve srovnání s pacienty, kteří tak neučinili, bez zvýšené pooperační infekce. Kromě toho si protizánětlivá povaha glukokortikoidů zasluhuje výzkum pro svůj potenciál snižovat spotřebu opioidů po operaci distálního radia.

Ve studiích k léčbě CRPS byly použity různé dávky a délka podávání glukokortikoidů, přičemž nedávný přehledový článek od Kwaka et al uvádí počáteční dávky prednisolonu mezi 30 mg až 100 mg. Ačkoli je známo, že glukokortikoidy jsou spojeny s nežádoucími účinky, většina z nich je pozorována pouze při dlouhodobé léčbě. Kromě toho studie ukázaly, že krátkodobá léčba glukokortikoidy (méně než 3 až 4 týdny), bez ohledu na dávku, nevyžaduje postupné snižování dávky a není spojena se zvýšeným rizikem adrenální insuficience. Zatímco osteoporóza a nezhojení zlomenin jsou známé nežádoucí účinky dlouhodobého užívání glukokortikoidů, v literatuře to nebylo prokázáno pro krátkodobé použití. Navíc vzhledem k tomu, že riziko neshoje u zlomenin distálního radia je mimořádně vzácné (0,2 %), vyžaduje to menší zájem o použití glukokortikoidů u této populace.

Proto hodnocení prednisonu, relativně levného, ​​dostupného a bezpečného perorálního léku, pokud se používá po krátkou dobu, jako protizánětlivého a potenciálního činidla pro včasnou léčbu CRPS u zlomenin distálního radia v této pilotní studii může mít důsledky pro profil komplikací a funkční výsledek této běžné zlomeniny.

Design výzkumu:

Půjde o pilotní dvojitě zaslepenou randomizovanou kontrolní studii u pacientů, kteří utrpěli zlomeninu distálního radia, operačně léčenou volární dlahou a u nichž bylo zjištěno riziko rozvoje CRPS. Sledování bude trvat 6 měsíců a bude zahrnovat 4 studijní návštěvy, které odpovídají standardním pooperačním návštěvám kliniky.

Statistická analýza:

Analýza síly za předpokladu výskytu 20% CRPS a absolutního snížení rizika (ARR) o 10% s profylaxí poskytla velikost vzorku 199 pacientů na rameno, s 80% úrovní síly a významnosti (α) 0,05 (prováděno pomocí online kalkulačky velikosti vzorku na clincalc.com/stats/samplesize.aspx). Incidence a ARR byly odhadnuty na základě předchozích RCT hodnotících vitamín C jako profylaxi CRPS u zlomenin distálního radia. Naším cílem je získat 10 % pro tuto pilotní studii, s 20 na rameno (placebo vs prednison), pro celkem 40 pacientů.

Při analýze a vykazování výsledků se budou řídit pokyny CONSORT pro podávání zpráv o randomizovaných pilotních a studiích proveditelnosti. Bude použita analýza záměrné léčby.

Primární výsledky: Pro shrnutí výsledků proveditelnosti (95% CI) budou použity popisné statistiky, uváděné jako počet a procenta. Tabulka 2 uvádí kritéria pro semafory pro každý výsledek pilotní studie. Zelená označuje proveditelné, červená označuje neproveditelné a žlutá označuje pravděpodobné proveditelné, ale bude vyžadovat úpravy protokolu. (viz přiložený protokol)

Sekundární a terciární výsledky: Chí-kvadrát (nebo Fisherův exaktní) test bude použit k porovnání podílu CRPS mezi skupinami. Pro ostatní kvantitativní výsledky v závislosti na distribuci proměnných bude použit buď Mann-Whitney U test, nebo dvouvýběrový t test. Bude provedena multivariabilní regresní analýza, aby se otestovaly souvislosti mezi intervencí a každým výsledkem a kontrolovaly se rozdíly v charakteristikách pacientů. Všechny hodnoty P budou oboustranné a statistická významnost bude nastavena na P < 0,05. U tohoto pilotního pokusu se nebude provádět formální testování hypotéz, protože je nedostatečné.