覆われていない、部分的に覆われている、または完全に覆われている金属ステントによる遠位悪性胆管閉塞の治療

背景

遠位悪性胆道閉塞を引き起こす悪性腫瘍は、膵臓、遠位胆管、ファーター乳頭、または十二指腸から発生する可能性があります。 膵臓がんの方がより一般的で、発生率は 100,000 件中 11.9 件/年、その他の診断は 100,000 件中 2.5 件であり、合計の発生率は 100,000 件中 14.4 件/年になります。

上記の腫瘍は胆管閉塞を引き起こし、黄疸を引き起こす可能性があります。 肝機能が低下し、黄疸によるかゆみが気になります。 症状が曖昧であることが多く、診断が遅れるため、治癒手術に適している患者はわずか 15 ～ 20% です。 したがって、発症時には腫瘍が局所的に進行または転移している可能性があります。 高齢や合併症により手術が不可能な場合もあります。 したがって、治療は多くの場合、特に黄疸を軽減することを目的とした緩和的なものになります。

ステント治療の目的は、黄疸や胆管閉塞に伴う症状を軽減することです。 ERCP 技術は一般に、胆道介入における最初の選択肢です。 ステント留置は、破片や腫瘍の過成長/内部成長によるステントの閉塞によって引き起こされる可能性のあるドレナージの機能不全によって複雑になる可能性があり、ステントの移動は珍しいことではありません。 胆管介入を繰り返す必要がありますが、腫瘍の進行により困難または不可能になる場合もあります。 したがって、ステント治療が効果的であり、黄疸を迅速に軽減すること、および開存時間が長いことが重要である。

当初、ERCP 処置にはプラスチック ステントが使用されていましたが、現在では自己拡張型金属ステント (SEMS) がより一般的になっています。 私たち自身のグループの 1 つを含むいくつかのランダム化比較試験 (RCT) があり、遠位悪性胆道閉塞の治療において SEMS は開存時間が長く、プラスチック ステントよりも費用対効果が高いことを示すメタアナリシスがあります。 SEMS は当初鋼で作られていましたが、現在ではニチノール合金がより一般的に使用されており、最近の研究で実証されているように、より長い開存時間とより少ないステント破損率を備えた優れていることが判明しています。 最初に開発されたとき、SEMS はカバーなしで製造されました (カバーなし、UC-SEMS) が、金属メッシュを通した腫瘍の内方成長を防ぐために、SEMS はプラスチック製のカバーを備えたカバー付き、C-SEMS が開発されました。 カバーには、SEMS の全長が含まれる場合 (完全にカバーされる、FC-SEMS)、または SEMS の 0.5 ～ 1 cm の端が残される (半カバーされる、SC-SEMS) 場合があります。

UC-SEMS と SC-SEMS を比較する RCT がいくつかあります。 結果は、SC-SEMS の開存時間が長いことを示す一部の RCT と矛盾していますが、他の RCT では 2 つのタイプの SEMS 間に差異が検出されませんでした。 FC-SEMS は最近導入され、UC-SEMS とは異なる結果が得られました。 FC-SEMS を SC-SEMS および UC-SEMS と比較した RCT はありません。

UC-SEMS は多くの場合、狭窄内の組織にしっかりと付着しますが、腫瘍の内方成長によりステントの機能が損なわれる可能性があります。 カバーは内部成長を防ぐ可能性がありますが、移動のリスクが増加します。 SC-SEMS の裸の近位端はこのリスクを軽減する可能性がありますが、UC-SEMS と同様に、しっかりと取り付けられ、ステント交換ができなくなる可能性があります。 逆に、FC-SEMS は機能不全の場合に交換することができます。 腫瘍の内方成長やステント脱臼とは別に、SEMS の機能不全は、ステント内側の近位または遠位の過成長または上皮過形成によって引き起こされる可能性があります。

結論として、FC-SEMS は SC-SEMS または UC-SEMS と比較して利点がある可能性がありますが、これら 3 つのステント タイプは RCT で比較されていません。

標的

研究の目的は、ステントの破損率と開存時間（主要結果）に関してどのタイプの SEMS が優れているかを調査することです。 また、ステント破損の背後にあるメカニズムも分析されます。 合併症の頻度と種類が調査され、特許生存期間が記録されます。 この研究では、3 種類のステントの留置に難易度の違いがあるかどうかも調査されています。

メソッド

現在の研究は、450人の患者を登録するスウェーデンの3群ランダム化比較多施設共同試験である。 遠位部の悪性胆道閉塞を有するこれらの患者は、根治的切除には適さない（進行性/転移性疾患、併存疾患、高齢）場合、SEMSによる緩和治療が行われます。 患者は多相 CT によって検査されています。 腫瘍緩和療法も使用される場合があります。 口頭および書面による同意の後、患者は無作為に割り当てられ、直径 10 mm の UC-SEMS、SC-SEMS、または FC-SEMS を 1 本、長さ 6 ～ 8 cm で ERCP に挿入されます。複数のステント留置は許可されていません。 ランダム化は、ガイド ワイヤーが胆管の狭窄部を通過したときに ERCP で実行されます。 ランダム化リストと密封された封筒を使用して、150 人の患者が各アームに割り当てられます。 10 枚の封筒が入ったブロックが参加センターに配布され、必要に応じて詰め替えられます。 この研究はスウェーデン倫理審査機関によって承認されています (2017/416)。

ステント留置後に患者の状態が改善した場合、または再評価後の放射線医学により切除が可能であることが示された場合、患者は研究を中止して手術に進むことになります。 この状況で、切除前の一時的な胆管ドレナージとして SEMS を配置することは、何ら不都合ではありません。 反対に、プラスチックステントと比較して SEMS の優れた機能により、手術をより困難にすることなく、早期のステント破損を引き起こすことなく、より迅速な胆管の救済が達成されます (Cavell et al. 2013)。 したがって、時折患者が緩和治療を受け、再評価後に手術に進むことは許容されます。

統計計算は、UCR のウプサラ臨床研究センターによって実行されました。 検出力の計算によると、各研究群に 150 人の患者が含まれる場合、80% の検出力 (アルファ = 0.05) で 14% のステント破損の差が検出される可能性があります。 差が小さい場合は、臨床的に有意とは判断されません。 対象期間は 3 年と推定され、追跡期間は 12 か月です。

参加病院は 13 病院、大学病院 7 病院、その他大病院 6 病院です。 参加センターは次のとおりです。

ウプサラの大学病院、ハッディンゲのカロリンスカ大学病院、オレブロの大学病院、ルンドの大学病院、マルメの大学病院、サールグレンスカ ヨーテボリの大学病院、ウメオの大学病院、ストックホルムの南病院、ストックホルムのダンデリズ病院、Capio S:ストックホルムのゴランス病院、シェブデのスカボルグ病院、ヴェステロースの中央病院、カールスタードの中央病院。

インクルージョン

1. 閉塞性黄疸（S-ビリルビン > 50 μmol /L）。 地域のルーチン、臨床検査、腹部 CT、多くの場合胸部 CT、および US に従った初期治療。 これらの検査と臨床情報により、遠位部の悪性閉塞の発見が裏付けられ、ERCP が実行されます。
2. ERCP では、肝臓門部から 2 cm 以上下に位置する一見悪性の遠位胆管狭窄が示されています。
3. この患者は、局所的から進行性の腫瘍（ダウンステージングの候補ではない）または転移性疾患を患っているため、治癒手術には適さないことが判明した。 患者の年齢や併存疾患によっては、大規模な手術ができない場合もあります。 ERCP の時点で調査と評価が完了していない場合は、一時的なプラスチック製体内プロテーゼを設置することが許可されます。
4. 患者情報。 この研究は、参加しているすべての施設の承認を含む多施設研究としてスウェーデン倫理審査当局によって承認されています（2017/416）。 患者の承認は研究の途中で取り消される場合がありますが、参加クリニックのルーチンに従って行われるその後の治療には影響しません。
5. ランダム化。 患者が研究に参加することに同意した場合、胆道にカニューレが挿入され、ガイドワイヤーが狭窄部を通過した時点で、ERCP手順でランダム化が実行されます。 患者は、密封された不透明な封筒の方法によって UC SEMS、SC、または FC SEMS に割り当てられます。

追跡調査の終了点 - 12 か月 - は、次の場合またはいつです。

1. 患者は開存ステントを用いて 12 か月以上経過観察されています。
2. 患者はステント開存期間が 12 か月未満で期限切れになります。
3. 患者は切除可能であることが判明し、治癒手術または胆腸バイパス術を受けている（胃腸吻合術または十二指腸ステントは除外の理由ではない）。
4. その後の介入を伴うステント機能不全、つまり、ERCP または PTC の繰り返し = 「他覚的ステント不全」。
5. ステント機能不全、黄疸または胆管炎があるが、患者の状態が悪いために介入が行われていない場合、「臨床的ステント不全」もエンドポイントです。
6. 患者はさらなる経過観察を拒否した。

フォローアップ

ERCP/ランダム化の1か月後に臨床検査を含む追跡調査があり、患者の状態が許せば外来診療所への訪問も行われます。 以下の毎月の検査は電話で行われ、ステント機能不全の症状に関する質問が行われます。

意義

1 つのステント タイプが優れている場合は、それをさらに使用することを推奨する必要があります。 ステントが等しい場合、FC SEMS のみを挿入するという議論があります。FC SEMS も抜去でき、閉塞時に交換できるため、ステントを留置するステント (プラスチック体内人工器官または SEMS) よりも優れた代替手段となる可能性があります。 新しい腫瘍学的戦略の進化と並行して、おそらく、SEMS の抽出または代替 (高周波、不可逆エレクトロポレーション、または光力学治療など) の需要が存在するでしょう。 さらに、良性の状態を除外できない状況では、SEMS 除去のオプションが重要です。 内視鏡検査ユニット内の SEMS の保管も簡素化され、1 種類の SEMS のみが必要な場合にはより安価になります。