Leczenie dystalnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych za pomocą nieosłoniętych, częściowo przykrytych lub całkowicie pokrytych stentów metalowych

Tło

Nowotwory złośliwe powodujące złośliwą niedrożność dróg żółciowych dystalnych mogą wywodzić się z trzustki, dystalnego przewodu żółciowego, brodawki Vatera lub dwunastnicy. Rak trzustki występuje częściej z częstością 11,9/100 000/rok, pozostałe rozpoznania wynoszą 2,5/100 000/rok, a zatem łączna zapadalność wynosi około 14,4/100 000/rok.

Wyżej wymienione nowotwory mogą powodować niedrożność dróg żółciowych i następczą żółtaczkę. Praca wątroby jest upośledzona, a swędzenie spowodowane żółtaczką jest niepokojące. Tylko 15–20% pacjentów kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, ponieważ objawy są często niejasne, a diagnoza jest opóźniona. Zatem w chwili rozpoznania guz może być miejscowo zaawansowany lub powodować przerzuty. Podeszły wiek i choroby współistniejące również mogą uniemożliwić operację. Dlatego terapia ma często charakter paliatywny, którego celem jest przede wszystkim złagodzenie żółtaczki.

Celem leczenia stentowaniem jest złagodzenie żółtaczki i objawów związanych z niedrożnością dróg żółciowych. Technika ERCP jest na ogół pierwszym wyborem w przypadku interwencji w drogach żółciowych. Stentowanie może być powikłane dysfunkcją drenażu, co może być spowodowane zamknięciem stentu przez gruzy lub przerostem/wrastaniem guza, a migracja stentu nie jest rzadkością. Konieczna jest wielokrotna interwencja dróg żółciowych, ale może być trudna lub nawet niemożliwa ze względu na progresję nowotworu. Dlatego ważne jest, aby leczenie stentowaniem było skuteczne i powodowało szybkie złagodzenie żółtaczki, a czas drożności był długi.

Początkowo w zabiegach ECPW stosowano stenty plastikowe, obecnie coraz powszechniejsze są stenty metalowe samorozprężalne (SEMS). Istnieje kilka randomizowanych badań kontrolowanych (RCT), w tym jedno z naszej grupy, oraz metaanalizy wykazujące, że SEMS mają dłuższy czas drożności i są bardziej opłacalne niż stenty plastikowe w leczeniu dystalnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych. Początkowo SEMS były wykonane ze stali, ale obecnie częściej stosuje się stopy nitinolu i stwierdzono, że są one lepsze ze względu na dłuższy czas drożności i mniejszą awaryjność stentu, jak wykazano w niedawnym badaniu. Kiedy po raz pierwszy opracowano SEMS, wyprodukowano je bez pokrycia (odkryte, UC-SEMS), ale aby zapobiec wrastaniu nowotworu przez metalową siatkę, opracowano SEMS z plastikowym pokryciem, przykrytym, C-SEMS. Pokrycie może obejmować całą długość SEMS (całkowicie zakryte, FC-SEMS) lub oszczędzić końcówki SEMS o długości 0,5-1 cm (częściowo zakryte, SC-SEMS).

Istnieje kilka RCT porównujących UC-SEMS z SC-SEMS. Wyniki są sprzeczne z wynikami niektórych badań RCT wykazujących, że SC-SEMS ma dłuższy czas drożności, podczas gdy w innych nie wykryto żadnej różnicy między obydwoma typami SEMS. FC-SEMS zostały wprowadzone niedawno z różnymi wynikami w porównaniu z UC-SEMS. Nie ma RCT porównujących FC-SEMS z SC-SEMS i UC-SEMS.

UC-SEMS często mocno przylega do tkanki w zwężeniu, ale wrastanie guza może upośledzać działanie stentu. Przykrycie może zapobiegać wrastaniu, ale ryzyko migracji jest zwiększone. Goły proksymalny koniec SC-SEMS może zmniejszyć to ryzyko, ale analogicznie do UC-SEMS, mogą one mocno przylegać i uniemożliwiać wymianę stentu. Przeciwnie, FC-SEMS można wymienić w przypadku dysfunkcji. Oprócz wrastania guza i przemieszczenia stentu, dysfunkcja SEMS może być spowodowana przerostem proksymalnym lub dystalnym lub rozrostem nabłonka po wewnętrznej stronie stentu.

Podsumowując, FC-SEMS może mieć przewagę w porównaniu z SC-SEMS lub UC-SEMS, ale te trzy typy stentów nie były porównywane w RCT.

Cel

Celem badania jest sprawdzenie, który typ SEMS jest lepszy pod względem częstości uszkodzeń stentu i czasu drożności (punkt końcowy). Analizowane są także mechanizmy stojące za awarią stentu. Badana jest częstość i rodzaj powikłań oraz rejestrowany jest czas przeżycia patentu. W badaniu zbadano także, czy istnieje różnica w trudności w umieszczaniu trzech typów stentów.

Metody

Obecne badanie to szwedzkie, trójramienne, randomizowane, kontrolowane, wieloośrodkowe badanie, w którym wzięło udział 450 pacjentów. Pacjenci z dystalną, złośliwą niedrożnością dróg żółciowych nie kwalifikują się do radykalnej resekcji (choroba zaawansowana/przerzutowa, choroby współistniejące, starszy wiek) leczeni są paliatywnie SEMS. Pacjenci byli badani za pomocą wielofazowej tomografii komputerowej. Można także zastosować paliatywną terapię onkologiczną. Po uzyskaniu ustnej i pisemnej zgody pacjenci są losowo przydzielani do grupy otrzymującej pojedynczy stent UC-SEMS, SC-SEMS lub FC-SEMS o średnicy 10 mm wprowadzony do ERCP o długości 6 lub 8 cm. Wielokrotne stentowanie nie jest dozwolone. Randomizację przeprowadza się w czasie ECPW, gdy prowadnik minie zwężenie przewodu żółciowego. Do każdego ramienia przydziela się 150 pacjentów na podstawie listy randomizacyjnej i zapieczętowanych kopert. Bloki dziesięciu kopert są rozdawane do uczestniczących ośrodków i uzupełniane na żądanie. Badanie zostało zatwierdzone przez Szwedzki Urząd ds. Kontroli Etycznej (2017/416).

Jeśli stan pacjenta poprawi się po wszczepieniu stentu lub badanie rentgenowskie po ponownej ocenie wykaże, że resekcja jest możliwa, pacjent opuści badanie i przystąpi do operacji. Umieszczenie SEMS w tej sytuacji jako tymczasowego drenażu dróg żółciowych przed resekcją nie jest wadą. Z drugiej strony, dzięki lepszej funkcji SEMS w porównaniu ze stentem plastikowym, można uzyskać szybsze udrożnienie dróg żółciowych bez przedwczesnego uszkodzenia stentu, bez utrudniania operacji (Cavell i wsp. 2013). Dlatego dopuszczalne jest, aby okazjonalni pacjenci byli objęci opieką paliatywną i po ponownej ocenie mogli przystąpić do operacji.

Obliczenia statystyczne zostały przeprowadzone przez Centrum Badań Klinicznych w Uppsali, UCR. Zgodnie z obliczeniem mocy różnicę w uszkodzeniu stentu wynoszącą 14% można wykryć przy mocy 80%, alfa = 0,05, jeśli w każdym ramieniu badania uwzględni się 150 pacjentów. Mniejsza różnica nie została uznana za istotną klinicznie. Szacowany czas włączenia wynosi trzy lata, a okres obserwacji – 12 miesięcy.

W programie uczestniczy trzynaście szpitali, siedem szpitali uniwersyteckich i sześć innych głównych szpitali. Ośrodki uczestniczące to:

Szpital Uniwersytecki w Uppsali, Szpital Uniwersytecki Karolinska w Huddinge, Szpital Uniwersytecki w Örebro, Szpital Uniwersytecki w Lund, Szpital Uniwersytecki w Malmö, Szpital Uniwersytecki Sahlgrenska w Göteborgu, Szpital Uniwersytecki w Umeå, Szpital Południowy w Sztokholmie, Szpital Danderyds w Sztokholmie, Capio S: t Szpital Görans w Sztokholmie, szpital Skaraborgs w Skövde, szpital centralny w Västerås, szpital centralny w Karlstad.

Włączenie

1. Żółtaczka obturacyjna (S-bilirubina > 50 µmol/L). Leczenie wstępne zgodnie z miejscową rutyną, badaniem laboratoryjnym, TK jamy brzusznej, często TK klatki piersiowej i USG. Badania te wraz z informacjami klinicznymi potwierdzają stwierdzenie dystalnej okluzji złośliwej i wykonuje się ECPW.
2. W badaniu ERCP wykazano pozornie złośliwe zwężenie dystalnego odcinka dróg żółciowych zlokalizowane ponad 2 cm poniżej wnęki wątroby.
3. Stwierdzono, że pacjent nie nadaje się do leczenia chirurgicznego ze względu na guz miejscowo zaawansowany (niekwalifikujący się do obniżenia stopnia zaawansowania) lub chorobę przerzutową. Wiek pacjenta i choroby współistniejące również mogą wykluczać poważną operację. Jeżeli badania i ocena nie są zakończone w momencie ECPW, dozwolone jest założenie tymczasowej endoprotezy plastikowej.
4. Informacja o pacjencie. Badanie zostało zatwierdzone przez Szwedzki Urząd ds. Przeglądu Etycznego (2017/416) jako badanie wieloośrodkowe obejmujące zatwierdzenie dla wszystkich uczestniczących ośrodków. Zgoda pacjenta może zostać cofnięta w trakcie badania i nie będzie miała wpływu na dalsze leczenie prowadzone zgodnie z procedurą kliniki uczestniczącej.
5. Randomizacja. Jeżeli pacjent wyraził zgodę na udział w badaniu, randomizacja przeprowadzana jest w trakcie zabiegu ECPW, po kaniulacji dróg żółciowych i przejściu prowadnika przez zwężenie. Pacjent przydzielany jest do UC SEMS, SC lub FC SEMS metodą zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopert.

Punkt końcowy obserwacji – 12 miesięcy – ma miejsce wtedy, gdy/jeśli:

1. Pacjenta obserwowano przez ponad 12 miesięcy z opatentowanym stentem.
2. Wygasa ważność pacjenta ze stentem patentowym <12 miesięcy.
3. Pacjenta uznano za nadającego się do resekcji i poddano go zabiegowi leczniczemu lub wszczepieniu bajpasu żółciowo-jelitowego (zespół żołądkowo-jelitowy lub stent dwunastniczy nie jest podstawą do wykluczenia).
4. Dysfunkcja stentu po kolejnej interwencji, tj. powtórnym ERCP lub PTC = „obiektywna awaria stentu”.
5. Dysfunkcja stentu, żółtaczka lub zapalenie dróg żółciowych, jeśli nie podjęto interwencji ze względu na zły stan pacjenta, punktem końcowym jest także „kliniczna awaria stentu”.
6. Pacjent odmawia dalszej obserwacji.

Podejmować właściwe kroki

Kontrola kontrolna 1 miesiąc po ECPW/randomizacji, obejmująca badania laboratoryjne, a jeśli stan pacjenta na to pozwala, także wizytę w poradni. Poniższe comiesięczne kontrole przeprowadzane są telefonicznie w przypadku pytań dotyczących objawów dysfunkcji stentu.

Znaczenie

Jeśli jeden typ stentu jest lepszy, należy zalecić jego dalsze użycie. Jeżeli stenty są równe, przemawia za wprowadzeniem tylko FC SEMS, ponieważ można je również usunąć i wymienić po okluzji, co może być lepszą alternatywą niż umieszczenie stentu w miejscu umieszczenia stentu (endoproteza z tworzywa sztucznego lub SEMS). Równolegle z rozwojem nowych strategii onkologicznych prawdopodobnie pojawi się zapotrzebowanie na ekstrakcję lub wymianę SEMS, tj. Fale radiowe, nieodwracalną elektroporację lub leczenie fotodynamiczne. Ponadto w sytuacji, gdy nie można wykluczyć choroby łagodnej, istotna jest możliwość usunięcia SEMS. Przechowywanie SEMS w pracowniach endoskopowych również zostanie uproszczone i tańsze, jeśli potrzebny będzie tylko jeden rodzaj SEMS.