Traitement de l'obstruction biliaire maligne distale par des stents métalliques découverts, partiellement couverts ou entièrement couverts

Arrière-plan

Les tumeurs malignes provoquant une obstruction biliaire maligne distale peuvent provenir du pancréas, des voies biliaires distales, de la papille de Vater ou du duodénum. Le cancer du pancréas est plus fréquent avec une incidence de 11,9/100 000/an, les autres diagnostics représentent 2,5/100 000/an, soit une incidence totale d'environ 14,4/100 000/an.

Les tumeurs mentionnées ci-dessus peuvent provoquer une occlusion des voies biliaires, suivie d'un ictère. La fonction hépatique est altérée et les démangeaisons provoquées par la jaunisse sont inquiétantes. Seuls 15 à 20 % des patients peuvent bénéficier d'une chirurgie curative car les symptômes sont souvent vagues et le diagnostic est retardé. Ainsi, lors de la présentation, la tumeur peut être localement avancée ou métastasée. L’âge élevé et la comorbidité peuvent également rendre la chirurgie impossible. Par conséquent, le traitement est souvent palliatif et vise notamment à soulager la jaunisse.

Le but du traitement du stent est de soulager la jaunisse et les symptômes associés à l’occlusion des voies biliaires. La technique CPRE est en général le premier choix dans l'intervention biliaire. La pose du stent peut être compliquée par un dysfonctionnement du drainage, qui peut être provoqué par une occlusion du stent par des débris ou par une prolifération/croissance tumorale, et la migration du stent n'est pas rare. Une intervention biliaire répétée est nécessaire mais peut être difficile, voire impossible, en raison de la progression tumorale. Ainsi, il est important que le traitement du stent soit efficace avec un soulagement rapide de la jaunisse et que le temps de perméabilité soit long.

Initialement, des stents en plastique étaient utilisés dans les procédures de CPRE, mais les stents métalliques auto-extensibles (SEMS) sont désormais plus courants. Il existe plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR), dont un de notre propre groupe, et des méta-analyses montrant que les SEMS ont un temps de perméabilité plus long et sont plus rentables que les stents en plastique dans le traitement de l'obstruction biliaire maligne distale. Les SEMS étaient initialement fabriqués en acier, mais les alliages de nitinol sont désormais plus couramment utilisés et se sont révélés supérieurs, avec un temps de perméabilité plus long et un taux de défaillance du stent inférieur, comme l'a démontré une étude récente. Lors du premier développement, les SEMS étaient fabriqués sans revêtement (non recouverts, UC-SEMS), mais afin d'empêcher la croissance tumorale à travers le treillis métallique, les SEMS ont été développés avec un revêtement en plastique recouvert, C-SEMS. Le revêtement peut inclure toute la longueur du SEMS (entièrement couvert, FC-SEMS) ou épargner les extrémités de 0,5 à 1 cm du SEMS (semi-couvert, SC-SEMS).

Il existe plusieurs ECR comparant UC-SEMS à SC-SEMS. Les résultats sont en contradiction avec certains ECR démontrant que les SC-SEMS ont un temps de perméabilité plus long alors que d'autres n'ont détecté aucune différence entre les deux types de SEMS. Les FC-SEMS ont été introduits plus récemment avec des résultats différents par rapport à l'UC-SEMS. Il n'existe aucun ECR comparant le FC-SEMS au SC-SEMS et à l'UC-SEMS.

L'UC-SEMS s'attache souvent fermement aux tissus de la sténose, mais la croissance tumorale peut altérer le fonctionnement du stent. Le revêtement peut empêcher la croissance interne, mais le risque de migration est accru. L'extrémité proximale nue du SC-SEMS peut diminuer ce risque mais, par analogie avec l'UC-SEMS, elle peut se fixer fermement et empêcher l'échange de stent. A l'inverse, le FC-SEMS peut être échangé en cas de dysfonctionnement. Outre la croissance tumorale et la luxation du stent, le dysfonctionnement du SEMS peut être provoqué par une prolifération proximale ou distale ou une hyperplasie épithéliale à l'intérieur du stent.

En conclusion, le FC-SEMS peut présenter des avantages par rapport au SC-SEMS ou à l'UC-SEMS, mais ces trois types de stents n'ont pas été comparés dans les ECR.

But

Le but de l'étude est d'étudier quel type de SEMS est supérieur en ce qui concerne le taux d'échec du stent et le temps de perméabilité (résultat principal). Les mécanismes à l’origine des défaillances des stents sont également analysés. La fréquence et les types de complications sont étudiés et la durée de survie des brevets est enregistrée. L'étude explore également s'il existe une différence de difficulté dans la mise en place des trois types de stents.

Méthodes

L'étude actuelle est un essai multicentrique contrôlé randomisé suédois à trois bras recrutant 450 patients. Ces patients présentant une obstruction biliaire distale et maligne ne conviennent pas à une résection radicale (maladie avancée/métastasée, comorbidité, âge élevé) sont traités palliativement par SEMS. Les patients ont été étudiés par tomodensitométrie multiphasée. Un traitement oncologique palliatif peut également être utilisé. Après consentement oral et écrit, les patients sont randomisés pour recevoir un seul UC-SEMS, SC-SEMS ou FC-SEMS de 10 mm de diamètre inséré au niveau de l'ERCP d'une longueur de six ou huit cm, la pose de stents multiples n'est pas autorisée. La randomisation est effectuée lors de la CPRE lorsque le fil guide a dépassé la sténose du canal biliaire. 150 patients sont répartis dans chaque bras à l'aide d'une liste de randomisation et d'enveloppes scellées. Des blocs de dix enveloppes sont distribués aux centres participants et réapprovisionnés sur demande. L'étude a été approuvée par l'Autorité suédoise d'examen éthique (2017/416).

Si l'état du patient s'améliore après la pose du stent ou si la radiologie après réévaluation démontre qu'une résection est possible, le patient quittera l'étude et procédera à la chirurgie. La pose d'un SEMS dans cette situation comme drainage biliaire temporaire, avant une résection, ne présente aucun inconvénient. Au contraire, grâce à la fonction supérieure d'un SEMS par rapport à un stent en plastique, un soulagement biliaire plus rapide sans défaillance précoce du stent est obtenu sans rendre la chirurgie plus difficile (Cavell et al. 2013). Ainsi, il est acceptable que des patients occasionnels soient inclus dans un cadre palliatif et qu'après réévaluation, ils puissent procéder à une intervention chirurgicale.

Les calculs statistiques ont été effectués par le Centre de recherche clinique d'Uppsala, UCR. Selon le calcul de puissance, une différence de défaillance du stent de 14 % peut être détectée avec une puissance de 80 %, alpha = 0,05, si 150 patients sont inclus dans chaque bras d'étude. Une différence plus faible n’est pas jugée cliniquement significative. La durée d'inclusion est estimée à trois ans et la durée de suivi est de 12 mois.

Il existe treize hôpitaux participants, sept hôpitaux universitaires et six autres grands hôpitaux. Les centres participants sont :

Hôpital universitaire d'Uppsala, hôpital universitaire Karolinska à Huddinge, hôpital universitaire d'Örebro, hôpital universitaire de Lund, hôpital universitaire de Malmö, hôpital universitaire Sahlgrenska à Göteborg, hôpital universitaire d'Umeå, hôpital sud de Stockholm, hôpital Danderyds à Stockholm, Capio S : t Hôpital de Görans à Stockholm, hôpital de Skaraborgs à Skövde, hôpital central de Västerås, hôpital central de Karlstad.

Inclusion

1. Ictère obstructif (S-bilirubine > 50 μmol/L). Traitement initial selon la routine locale, examen biologique, scanner abdominal, souvent un scanner thoracique et échographie. Ces investigations ainsi que les informations cliniques soutiennent la découverte d'une occlusion maligne distale et une CPRE est réalisée.
2. La CPRE montre une sténose biliaire distale apparemment maligne située à plus de 2 cm sous le hile du foie.
3. Le patient s'est révélé inadapté à une chirurgie curative en raison d'une tumeur localement à avancée (non candidate au down-stading) ou d'un décès métastatique. L'âge du patient et la comorbidité peuvent également exclure une intervention chirurgicale majeure. Si les investigations et l'évaluation ne sont pas terminées au moment de la CPRE, il est permis de placer une endoprothèse plastique temporaire.
4. Informations sur les patients. L'étude a été approuvée par l'Autorité suédoise d'examen éthique (2017/416) en tant qu'étude multicentrique comprenant une approbation pour tous les centres participants. L'approbation du patient peut être retirée au cours de l'étude et n'affectera pas la suite du traitement qui est effectué selon la routine de la clinique participante.
5. Randomisation. Si le patient a accepté de participer à l'étude, la randomisation est effectuée lors de la procédure CPRE lorsque les voies biliaires ont été canulées et que le fil guide a dépassé la sténose. Le patient est affecté à UC SEMS, SC ou FC SEMS par la méthode des enveloppes scellées et opaques.

Le point final du suivi -12 mois - est quand/si :

1. Le patient a été suivi > 12 mois avec un stent breveté.
2. Le patient expire avec un stent breveté <12 mois.
3. Le patient a été trouvé résécable et a subi une chirurgie curative ou un pontage bilio-entérique (une gastro-entéroanastomose ou un stent duodénal ne constitue pas un motif d'exclusion).
4. Dysfonctionnement du stent avec une intervention ultérieure, c'est-à-dire CPRE ou PTC répétée = « échec objectif du stent ».
5. Un dysfonctionnement du stent, un ictère ou une cholangite, mais aucune intervention n'a été entreprise en raison d'un mauvais état du patient, une « défaillance clinique du stent » est également un critère d'évaluation.
6. Le patient refuse un suivi ultérieur.

Suivi

Il y a un suivi 1 mois après la CPRE/randomisation comprenant des tests de laboratoire, et si l'état du patient le permet, également une visite à la clinique externe. Les contrôles mensuels suivants sont effectués par téléphone avec des questions concernant les symptômes de dysfonctionnement du stent.

Importance

Si un type de stent est supérieur, il doit être recommandé pour une utilisation ultérieure. Si les stents sont égaux, il y a un argument en faveur de l'insertion uniquement du FC SEMS puisqu'ils peuvent également être extraits et remplacés une fois occlus, ce qui peut être une meilleure alternative que le stent lors de la mise en place du stent (endoprothèse plastique ou SEMS). Parallèlement au développement de nouvelles stratégies oncologiques, il y aura probablement une demande d'extraction ou de remplacement du SEMS, c'est-à-dire par radiofréquence, électroporation irréversible ou traitement photodynamique. De plus, dans une situation où une affection bénigne ne peut être exclue, l’option de suppression du SEMS est importante. Le stockage des SEMS dans les unités d’endoscopie sera également simplifié, et moins cher s’il n’y a besoin que d’un seul type de SEMS.