Behandling af distal ondartet galdevejsobstruktion med udækkede, delvist tildækkede eller helt dækkede metalstents

Baggrund

Maligniteter, der forårsager distal malign galdeobstruktion, kan opstå fra bugspytkirtlen, den distale galdegang, Vater-papillen eller tolvfingertarmen. Kræft i bugspytkirtlen er mere almindelig med en incidens på 11,9/100.000/år, de øvrige diagnoser udgør 2,5/100.000/år, således en samlet forekomst på omkring 14,4/100.000/år.

Ovennævnte tumorer kan forårsage okklusion af galdegangen med efterfølgende gulsot. Leverfunktionen er nedsat, og kløe forårsaget af gulsot er forstyrrende. Kun 15-20% af patienterne er egnede til kurativ kirurgi, da symptomerne ofte er vage, og diagnosen er forsinket. Ved præsentationen kan tumoren således være lokalt fremskreden eller metastaseret. Høj alder og komorbiditet kan også gøre operation umulig. Derfor er terapi ofte palliativ, ikke mindst rettet mod at lindre gulsot.

Formålet med stentbehandling er at lindre gulsot og symptomer forbundet med galdevejsokklusion. ERCP-teknikken er generelt førstevalg i galdeindgrebet. Stentningen kan være kompliceret af dysfunktion af dræningen, som kan være forårsaget af stentokklusion af affald eller tumorovervækst/indvækst, og stentmigrering er ikke ualmindeligt. En gentagen galdeintervention er nødvendig, men kan være vanskelig eller endda umulig på grund af tumorprogression. Det er således vigtigt, at stentbehandlingen er effektiv med hurtig lindring af gulsot, og at åbenhedstiden er lang.

Oprindeligt blev plaststents brugt i ERCP-procedurerne, men nu er selvekspanderbare metalstents (SEMS) mere almindelige. Der er adskillige randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT'er), inklusive en fra vores egen gruppe, og metanalyser, der viser, at SEMS har en længere patency-tid og er mere omkostningseffektive end plastikstents i behandlingen af ​​distal malign galdevejsobstruktion. SEMS blev oprindeligt lavet af stål, men nu er nitinol-legeringer mere almindeligt anvendte og har vist sig at være overlegne med en længere åbenhedstid/mindre hyppighed af stentfejl som vist i en nylig undersøgelse. Da de første gang blev udviklet, blev SEMS fremstillet uden dækning (udækket, UC-SEMS), men for at forhindre tumorindvækst gennem metalnettet blev SEMS udviklet med et plastbetræk, dækket, C-SEMS. Beklædningen kan omfatte hele længden af ​​SEMS (helt dækket, FC-SEMS) eller skåne 0,5-1 cm enderne af SEMS (halvdækket, SC-SEMS).

Der er flere RCT'er, der sammenligner UC-SEMS med SC-SEMS. Resultater er i modstrid med nogle RCT'er, der viser, at SC-SEMS har en længere patency-tid, mens andre ikke har opdaget nogen forskel mellem de to typer SEMS. FC-SEMS er blevet introduceret for nylig med forskellige resultater sammenlignet med UC-SEMS. Der er ingen RCT'er, der sammenligner FC-SEMS med SC-SEMS og UC-SEMS.

UC-SEMS vil ofte fæstne sig godt til vævet i strikturen, men tumorindvækst kan forringe stentfunktionen. Inddækningen kan forhindre indvækst, men der er øget risiko for migration. Den nøgne proksimale ende af SC-SEMS kan reducere denne risiko, men analogt med UC-SEMS kan de hæfte sig fast og udelukke stentudskiftning. Derimod kan FC-SEMS udskiftes i tilfælde af dysfunktion. Bortset fra tumorindvækst og stentdislokation kan SEMS-dysfunktion være forårsaget af proksimal eller distal overvækst eller epitelhyperplasi på indersiden af ​​stenten.

Som konklusion kan FC-SEMS have fordele sammenlignet med SC-SEMS eller UC-SEMS, men disse tre stenttyper er ikke blevet sammenlignet i RCT'er.

Sigte

Formålet med undersøgelsen er at undersøge, hvilken type SEMS der er overlegen med hensyn til hyppigheden af ​​stentfejl og åbenhedstid (primært resultat). Desuden analyseres mekanismerne bag stentfejlene. Hyppigheden og typerne af komplikationer studeres, og patentoverlevelsestiden registreres. Undersøgelsen undersøger også, om der er forskel i sværhedsgrad i placeringen af ​​de tre typer stents.

Metoder

Det aktuelle studie er et svensk, tre-armet randomiseret kontrolleret multicenterforsøg, der indskriver 450 patienter. Disse patienter med distal, malign biliær obstruktion er ikke egnet til en radikal resektion (fremskreden/metastaseret sygdom, komorbiditet, høj alder) behandles palliativt med SEMS. Patienter er blevet undersøgt ved multi-fase CT. Palliativ onkologisk terapi kan også anvendes. Efter mundtligt og skriftligt samtykke randomiseres patienterne til at modtage en enkelt 10 mm i diameter UC-SEMS, SC-SEMS eller FC-SEMS indsat ved ERCP med en længde på seks eller otte cm, multiple stenting er ikke tilladt. Randomisering udføres ved ERCP, når guidetråden har passeret stenosen i galdegangen. 150 patienter er allokeret til hver arm ved hjælp af en randomiseringsliste og forseglede kuverter. Blokke med ti kuverter uddeles til de deltagende centre og genopfyldes efter behov. Undersøgelsen er godkendt af den svenske etikprövningsmyndighet (2017/416).

Hvis patientens tilstand forbedres efter stenting eller radiologien efter revurdering viser, at en resektion er mulig, vil patienten forlade undersøgelsen og fortsætte til operationen. Placeringen af ​​en SEMS i denne situation som en midlertidig biliær dræning, før en resektion, er ingen ulempe. Med den overlegne funktion af en SEMS sammenlignet med en plastikstent opnås derimod en hurtigere galdelindring uden tidlig stentsvigt uden at gøre kirurgi vanskeligere (Cavell et al. 2013). Det er således acceptabelt, at lejlighedsvise patienter inkluderes i et palliativt miljø, og efter revurdering kan fortsætte til operation.

De statistiske beregninger er udført af Uppsala Clinical Research Center, UCR. Ifølge effektberegningen kan der påvises en forskel i stentfejl på 14 % med en styrke på 80 %, alfa =0,05, hvis 150 patienter er inkluderet i hver undersøgelsesarm. En mindre forskel vurderes ikke at være klinisk signifikant. Inklusionstiden er estimeret til at være tre år, og opfølgningstiden er 12 måneder.

Der er tretten deltagende hospitaler, syv universitetshospitaler og seks andre større hospitaler. De deltagende centre er:

Universitetshospitalet i Uppsala, Karolinska universitetshospitalet i Huddinge, Universitetshospitalet i Örebro, Universitetshospitalet i Lund, Universitetshospitalet i Malmø, Sahlgrenska Universitetshospitalet i Göteborg, Universitetshospitalet i Umeå, Sydhospitalet i Stockholm, Danderyds hospital i Stockholm, Capio S: t Görans hospital i Stockholm, Skaraborgs hospital i Skövde, Centralhospital i Västerås, Centralhospital i Karlstad.

Inklusion

1. Obstruktiv gulsot (S-Bilirubin > 50 μmol /L). Indledende behandling efter lokal rutine, laboratorietest, abdominal CT, ofte en thorax CT og UL. Disse undersøgelser sammen med den kliniske information understøtter fundet af en distal malign okklusion, og der udføres en ERCP.
2. ERCP viser en tilsyneladende ondartet distal galdestenose placeret mere end 2 cm under leverens hilum.
3. Patienten har vist sig ikke at være egnet til kurativ kirurgi med en lokal til fremskreden tumor (ikke en kandidat til ned-stadie) eller metastatisk sygdom. Patientens alder og komorbiditet kan også udelukke større operationer. Hvis undersøgelserne og evalueringen ikke er afsluttet på tidspunktet for ERCP, er det tilladt at placere en midlertidig plastisk endoprotese.
4. Patientoplysninger. Undersøgelsen er godkendt af den svenske Etikprövningsmyndighet (2017/416) som en multicenterundersøgelse, herunder en godkendelse for alle de deltagende centre. Patientens godkendelse kan trækkes tilbage i løbet af undersøgelsen og vil ikke påvirke den videre behandling, som udføres i henhold til rutinen for den deltagende klinik.
5. Randomisering. Hvis patienten har sagt ja til at deltage i undersøgelsen, udføres randomiseringen ved ERCP-proceduren, når galdevejene er blevet kanyleret, og guidetråden har passeret stenosen. Patienten allokeres til UC SEMS, SC eller FC SEMS ved metoden med forseglede, uigennemsigtige konvolutter.

Slutpunkt for opfølgning -12 måneder - er når/hvis:

1. Patienten er fulgt >12 måneder med en patentstent.
2. Patienten udløber med en patentstent <12 måneder.
3. Patienten er fundet resektabel og har gennemgået kurativ kirurgi eller en bilio-enterisk by-pass (en gastro-enteroanastomose eller en duodenal stent er ikke en grund til udelukkelse).
4. Stentdysfunktion med en efterfølgende intervention, dvs. gentagen ERCP eller PTC = "objektiv stentfejl".
5. Stentdysfunktion, gulsot eller kolangitis, men der er ikke foretaget indgreb på grund af en dårlig tilstand hos patienten, "klinisk stentfejl" er også et endepunkt.
6. Patienten afviser yderligere opfølgning.

Opfølgning

Der er opfølgning 1 måned efter ERCP/randomisering inkl. laboratorieundersøgelser, og hvis patientens tilstand tillader det, også besøg i ambulatoriet. De følgende månedlige kontroller udføres telefonisk med spørgsmål vedrørende symptomer på stentdysfunktion.

Betydning

Hvis en stenttype er overlegen, bør den anbefales til videre brug. Hvis stenterne er ens, er der et argument for kun at indsætte FC SEMS, da de også kan trækkes ud og udskiftes, når de er okkluderede, hvilket kan være et bedre alternativ end stent i stentplacering (plastisk endoprotese eller SEMS). Parallelt med udviklingen af ​​nye onkologiske strategier vil der sandsynligvis være et behov for SEMS-ekstraktion eller -erstatning, dvs. radiofrekvens, irreversibel elektroporation eller fotodynamisk behandling. Desuden, i en situation, hvor en godartet tilstand ikke kan udelukkes, er muligheden for en SEMS-fjernelse vigtig. Opbevaringen af ​​SEMS i endoskopienhederne vil også blive forenklet og billigere, hvis der kun er behov for én type SEMS.