Léčba distální maligní biliární obstrukce nekrytými, částečně krytými nebo plně krytými kovovými stenty

Pozadí

Malignity způsobující distální maligní biliární obstrukci mohou pocházet z pankreatu, distálního žlučovodu, Vaterovy papily nebo duodena. Karcinom slinivky břišní je častější s incidencí 11,9/100 000/rok, ostatní diagnózy tvoří 2,5/100 000/rok, tedy celkový výskyt asi 14,4/100 000/rok.

Výše uvedené nádory mohou způsobit uzávěr žlučovodu s následným ikterem. Funkce jater je narušena a svědění způsobené žloutenkou je znepokojivé. Pouze 15–20 % pacientů je vhodných pro kurativní operaci, protože symptomy jsou často nejasné a diagnózy jsou opožděné. Tudíž při prezentaci může být nádor lokálně pokročilý nebo metastázovaný. Vysoký věk a komorbidita mohou také znemožnit operaci. Proto je terapie často paliativní v neposlední řadě zaměřená na zmírnění žloutenky.

Cílem léčby stentem je zmírnit žloutenku a symptomy spojené s uzávěrem žlučovodu. Technika ERCP je obecně první volbou při biliární intervenci. Stentování může být komplikováno dysfunkcí drenáže, která může být způsobena okluzí stentu úlomky nebo přerůstáním/vrůstáním nádoru a migrace stentu není neobvyklá. Je nutná opakovaná biliární intervence, ale může být obtížná nebo dokonce nemožná kvůli progresi nádoru. Je tedy důležité, aby léčba stentem byla účinná s rychlou úlevou od žloutenky a aby doba průchodnosti byla dlouhá.

Zpočátku se při ERCP procedurách používaly plastové stenty, ale nyní jsou běžnější samoexpandibilní kovové stenty (SEMS). Existuje několik randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), včetně jedné z naší vlastní skupiny, a metaanalýzy ukazující, že SEMS má delší dobu průchodnosti a je nákladově efektivnější než plastové stenty při léčbě distální maligní biliární obstrukce. SEMS byly původně vyrobeny z oceli, ale nyní se běžněji používají slitiny nitinolu a bylo zjištěno, že lepší mají delší dobu průchodnosti/menší míru selhání stentu, jak bylo prokázáno v nedávné studii. Při prvním vývoji byly SEMS vyráběny bez krytu (nekryté, UC-SEMS), ale aby se zabránilo prorůstání nádoru kovovou síťkou, byly SEMS vyvinuty s plastovým krytem, ​​krytým, C-SEMS. Krytí může zahrnovat celou délku SEMS (plně zakryté, FC-SEMS) nebo náhradní 0,5-1 cm konce SEMS (polokryté, SC-SEMS).

Existuje několik RCT porovnávajících UC-SEMS s SC-SEMS. Výsledky jsou v rozporu s některými RCT, které prokazují, že SC-SEMS mají delší dobu průchodnosti, zatímco jiné nezjistily žádný rozdíl mezi těmito dvěma typy SEMS. FC-SEMS byly zavedeny nedávno s odlišnými výsledky ve srovnání s UC-SEMS. Neexistují žádné RCT porovnávající FC-SEMS s SC-SEMS a UC-SEMS.

UC-SEMS se často pevně přichytí ke tkáni ve striktuře, ale vrůstání nádoru může zhoršit funkci stentu. Krytí může zabránit vrůstání, ale existuje zvýšené riziko migrace. Holý proximální konec SC-SEMS může toto riziko snížit, ale analogicky k UC-SEMS se může pevně připojit a zabránit výměně stentu. Naopak FC-SEMS může být vyměněn v případě dysfunkce. Kromě vrůstání tumoru a dislokace stentu může být dysfunkce SEMS způsobena proximálním nebo distálním přerůstáním nebo epiteliální hyperplazií na vnitřní straně stentu.

Závěrem lze říci, že FC-SEMS může mít výhody ve srovnání s SC-SEMS nebo UC-SEMS, ale tyto tři typy stentů nebyly srovnávány v RCT.

Cíl

Cílem studie je zjistit, který typ SEMS je lepší s ohledem na míru selhání stentu a dobu průchodnosti (primární výsledek). Rovněž jsou analyzovány mechanismy stojící za selháním stentu. Studuje se frekvence a typy komplikací a zaznamenává se doba přežití. Studie také zkoumá, zda existuje rozdíl v obtížnosti umístění tří typů stentů.

Metody

Současná studie je švédská tříramenná randomizovaná kontrolovaná multicentrická studie zahrnující 450 pacientů. Tito pacienti s distální maligní biliární obstrukcí nejsou vhodní pro radikální resekci (pokročilé/metastazované onemocnění, komorbidita, vysoký věk) jsou paliativní léčbou SEMS. Pacienti byli vyšetřeni vícefázovým CT. Může být také použita paliativní onkologická léčba. Po ústním a písemném souhlasu jsou pacienti randomizováni k přijetí jednoho UC-SEMS, SC-SEMS nebo FC-SEMS o průměru 10 mm zavedeného na ERCP o délce 6 nebo 8 cm, vícenásobné stentování není povoleno. Randomizace se provádí na ERCP, když vodicí drát projde stenózou ve žlučovodu. 150 pacientů je rozděleno do každého ramene pomocí randomizačního seznamu a zapečetěných obálek. Bloky po deseti obálek jsou distribuovány do zúčastněných center a doplňovány na požádání. Studie byla schválena švédským úřadem pro etický přezkum (2017/416).

Pokud se stav pacienta po zavedení stentu zlepší nebo radiologie po přehodnocení prokáže, že je možná resekce, pacient opustí studii a přistoupí k operaci. Umístění SEMS v této situaci jako dočasné biliární drenáže před resekcí není nevýhodou. Naopak s lepší funkcí SEMS ve srovnání s plastovým stentem je dosaženo rychlejší úlevy žlučových cest bez časného selhání stentu, aniž by byl chirurgický zákrok obtížnější (Cavell et al. 2013). Je tedy přijatelné, aby příležitostní pacienti byli zařazeni do paliativního zařízení a po přehodnocení mohou přistoupit k operaci.

Statistické výpočty provedlo Centrum klinického výzkumu v Uppsale, UCR. Podle výpočtu síly může být zjištěn rozdíl v selhání stentu 14 % při síle 80 %, alfa = 0,05, pokud je v každém rameni studie zahrnuto 150 pacientů. Menší rozdíl není považován za klinicky významný. Doba zařazení se odhaduje na tři roky a doba sledování je 12 měsíců.

Zúčastňuje se třináct nemocnic, sedm univerzitních nemocnic a šest dalších velkých nemocnic. Zúčastněná centra jsou:

Univerzitní nemocnice v Uppsale, Univerzitní nemocnice Karolinska v Huddinge, Univerzitní nemocnice v Örebro, Univerzitní nemocnice v Lundu, Univerzitní nemocnice v Malmö, Univerzitní nemocnice Sahlgrenska v Göteborgu, Univerzitní nemocnice v Umeå, Jižní nemocnice ve Stockholmu, Danderyds nemocnice ve Stockholmu, Capio S: • Nemocnice Görans ve Stockholmu, nemocnice Skaraborgs ve Skövde, centrální nemocnice ve Västerås, centrální nemocnice v Karlstadu.

Zařazení

1. Obstrukční žloutenka (S-Bilirubin > 50 μmol /L). Počáteční léčba podle místní rutiny, laboratorní vyšetření, CT břicha, často CT hrudníku a UZ. Tato vyšetření spolu s klinickými informacemi podporují nález distální maligní okluze a provádí se ERCP.
2. ERCP prokazuje zdánlivě maligní distální biliární stenózu lokalizovanou více než 2 cm pod hilem jater.
3. Bylo zjištěno, že pacient není vhodný pro kurativní operaci s lokálně až pokročilým nádorem (není kandidátem pro down-staging) nebo metastatickým onemocněním. Věk pacienta a komorbidita mohou také bránit velkému chirurgickému výkonu. Pokud vyšetření a hodnocení není v době ERCP dokončeno, je povoleno umístit dočasnou plastovou endoprotézu.
4. Informace o pacientovi. Studie byla schválena Švédským úřadem pro etický přezkum (2017/416) jako multicentrická studie včetně schválení pro všechna zúčastněná centra. Souhlas pacienta může být v průběhu studie odvolán a neovlivní další léčbu, která je prováděna podle rutiny zúčastněné kliniky.
5. Randomizace. Pokud pacient souhlasil s účastí ve studii, randomizace se provede při postupu ERCP, když byl žlučový trakt kanylován a vodicí drát prošel stenózou. Pacient je přidělován do UC SEMS, SC nebo FC SEMS metodou zatavených, neprůhledných obálek.

Konečný bod sledování – 12 měsíců – je, když/pokud:

1. Pacient byl sledován > 12 měsíců s patentovaným stentem.
2. Pacient expiruje s patentovaným stentem <12 měsíců.
3. Pacient byl shledán resekovatelným a podstoupil kurativní operaci nebo bilio-enterický bypass (gastroenteroanastomóza nebo duodenální stent nejsou důvodem k vyloučení).
4. Dysfunkce stentu s následným zásahem, tj. opakovaným ERCP nebo PTC = „objektivní selhání stentu“.
5. Dysfunkce stentu, žloutenka nebo cholangitida, ale nebyla provedena žádná intervence kvůli špatnému stavu pacienta, "klinické selhání stentu" je také koncovým bodem.
6. Pacient odmítá další sledování.

Následovat

Následuje kontrola 1 měsíc po ERCP/randomizaci včetně laboratorních vyšetření a pokud to stav pacienta dovoluje i návštěva v ambulanci. Následující měsíční kontroly jsou prováděny telefonicky s dotazy týkajícími se příznaků dysfunkce stentu.

Význam

Pokud je jeden typ stentu lepší, měl by být doporučen pro další použití. Pokud jsou stenty stejné, existuje argument pro zavedení pouze FC SEMS, protože je lze také extrahovat a vyměnit, když jsou okludovány, což může být lepší alternativa než stent při umístění stentu (plastická endoprotéza nebo SEMS). Paralelně s vývojem nových onkologických strategií bude pravděpodobně existovat poptávka po extrakci nebo náhradě SEMS, tj. radiofrekvenční, nevratné elektroporaci nebo fotodynamické léčbě. Navíc v situaci, kdy nelze vyloučit benigní stav, je důležitá možnost odstranění SEMS. Uskladnění SEMS v endoskopických jednotkách bude také zjednodušeno a levnější, pokud bude potřeba pouze jeden typ SEMS.