Tratamiento de la obstrucción biliar maligna distal mediante stents metálicos descubiertos, parcialmente cubiertos o totalmente cubiertos

Fondo

Las neoplasias malignas que causan obstrucción biliar maligna distal pueden surgir del páncreas, el conducto biliar distal, la papila de Vater o el duodeno. El cáncer de páncreas es más común con una incidencia de 11,9/100.000/año, los demás diagnósticos representan 2,5/100.000/año, por lo que la incidencia total es de unos 14,4/100.000/año.

Los tumores antes mencionados pueden provocar la oclusión del conducto biliar con la consiguiente ictericia. La función hepática está alterada y el picor causado por la ictericia es inquietante. Sólo entre el 15 y el 20% de los pacientes son aptos para una cirugía curativa, ya que los síntomas suelen ser vagos y el diagnóstico se retrasa. Por tanto, en el momento de la presentación el tumor puede estar localmente avanzado o metastatizado. La edad avanzada y la comorbilidad también pueden imposibilitar la cirugía. Por lo tanto, la terapia suele ser paliativa y, en particular, tiene como objetivo aliviar la ictericia.

El objetivo del tratamiento con stent es aliviar la ictericia y los síntomas asociados con la oclusión del conducto biliar. La técnica CPRE es en general la primera opción en la intervención biliar. La colocación del stent puede complicarse por una disfunción del drenaje, que puede ser causada por la oclusión del stent por restos o crecimiento excesivo o interno del tumor, y la migración del stent no es infrecuente. Se necesita una intervención biliar repetida, pero puede resultar difícil o incluso imposible debido a la progresión del tumor. Por tanto, es importante que el tratamiento con stent sea eficaz con un rápido alivio de la ictericia y que el tiempo de permeabilidad sea prolongado.

Inicialmente, se utilizaban stents de plástico en los procedimientos de CPRE, pero ahora los stents metálicos autoexpandibles (SEMS) son más comunes. Existen varios ensayos controlados aleatorios (ECA), incluido uno de nuestro propio grupo, y metanálisis que muestran que los SEMS tienen un tiempo de permeabilidad más prolongado y son más rentables que los stents plásticos en el tratamiento de la obstrucción biliar maligna distal. Inicialmente, los SEMS estaban hechos de acero, pero ahora las aleaciones de nitinol se usan con más frecuencia y se ha demostrado que son superiores, ya que tienen un tiempo de permeabilidad más prolongado y una menor tasa de falla del stent, como se demostró en un estudio reciente. Cuando se desarrollaron por primera vez, los SEMS se fabricaban sin cubierta (descubiertos, UC-SEMS), pero para evitar el crecimiento interno de tumores a través de la malla metálica, los SEMS se desarrollaron con una cubierta de plástico, cubierta, C-SEMS. La cobertura puede incluir toda la longitud del SEMS (totalmente cubierto, FC-SEMS) o sobrar los extremos de 0,5-1 cm del SEMS (semicubierto, SC-SEMS).

Hay varios ECA que comparan UC-SEMS con SC-SEMS. Los resultados entran en conflicto con algunos ECA que demuestran que SC-SEMS tienen un tiempo de permeabilidad más prolongado, mientras que otros no han detectado ninguna diferencia entre los dos tipos de SEMS. Los FC-SEMS se han introducido más recientemente con resultados diferentes en comparación con los UC-SEMS. No hay ECA que comparen FC-SEMS con SC-SEMS y UC-SEMS.

UC-SEMS a menudo se adhiere firmemente al tejido de la estenosis, pero el crecimiento del tumor hacia el interior puede afectar la función del stent. La cobertura puede impedir el crecimiento interno, pero existe un mayor riesgo de migración. El extremo proximal desnudo del SC-SEMS puede disminuir este riesgo, pero en analogía con el UC-SEMS, pueden fijarse firmemente e impedir el intercambio del stent. Por el contrario, el FC-SEMS se puede cambiar en caso de disfunción. Además del crecimiento interno del tumor y la dislocación del stent, la disfunción del SEMS puede ser causada por un crecimiento excesivo proximal o distal o una hiperplasia epitelial en el interior del stent.

En conclusión, FC-SEMS puede tener ventajas en comparación con SC-SEMS o UC-SEMS, pero estos tres tipos de stent no se han comparado en ECA.

Apuntar

El objetivo del estudio es investigar qué tipo de SEMS es superior con respecto a la tasa de fracaso del stent y el tiempo de permeabilidad (resultado primario). Además, se analizan los mecanismos detrás de los fallos del stent. Se estudia la frecuencia y tipos de complicaciones y se registra el tiempo de supervivencia del paciente. El estudio también explora si existe alguna diferencia en la dificultad en la colocación de los tres tipos de stents.

Métodos

El estudio actual es un ensayo multicéntrico, controlado, aleatorio, sueco, de tres brazos, que inscribe a 450 pacientes. Estos pacientes con obstrucción biliar maligna distal no son aptos para una resección radical (enfermedad avanzada/metástasis, comorbilidad, edad avanzada) y se tratan paliativamente con SEMS. Los pacientes han sido investigados mediante TC multifase. También se puede utilizar terapia oncológica paliativa. Después del consentimiento oral y escrito, los pacientes son asignados al azar para recibir un único UC-SEMS, SC-SEMS o FC-SEMS de 10 mm de diámetro insertado en la CPRE con una longitud de seis u ocho cm; no se permiten stents múltiples. La aleatorización se realiza en la CPRE cuando el cable guía ha pasado la estenosis en el conducto biliar. Se asignan 150 pacientes a cada grupo mediante una lista de aleatorización y sobres cerrados. Se distribuyen bloques de diez sobres a los centros participantes y se rellenan según demanda. El estudio ha sido aprobado por la Autoridad Sueca de Revisión Ética (2017/416).

Si la condición del paciente mejora después de la colocación del stent o la radiología después de la reevaluación demuestra que es posible una resección, el paciente abandonará el estudio y procederá a la cirugía. La colocación de un SEMS en esta situación como drenaje biliar temporal, antes de una resección, no supone ninguna desventaja. Por el contrario, con la función superior de un SEMS en comparación con un stent plástico, se logra un alivio biliar más rápido sin falla temprana del stent sin dificultar la cirugía (Cavell et al. 2013). Por lo tanto, es aceptable que pacientes ocasionales sean incluidos en un entorno paliativo y, después de una reevaluación, puedan proceder a la cirugía.

Los cálculos estadísticos han sido realizados por el Centro de Investigación Clínica de Uppsala, UCR. Según el cálculo de potencia, se puede detectar una diferencia en el fracaso del stent del 14% con una potencia del 80%, alfa = 0,05, si se incluyen 150 pacientes en cada brazo del estudio. Una diferencia menor no se considera clínicamente significativa. El tiempo de inclusión se estima en tres años y el tiempo de seguimiento es de 12 meses.

Hay trece hospitales participantes, siete hospitales universitarios y otros seis hospitales importantes. Los centros participantes son:

Hospital universitario de Uppsala, hospital universitario Karolinska de Huddinge, hospital universitario de Örebro, hospital universitario de Lund, hospital universitario de Malmö, hospital universitario Sahlgrenska de Gotemburgo, hospital universitario de Umeå, hospital del sur de Estocolmo, hospital Danderyds de Estocolmo, Capio S: t Hospital de Görans en Estocolmo, Hospital de Skaraborgs en Skövde, Hospital central en Västerås, Hospital central en Karlstad.

Inclusión

1. Ictericia obstructiva (S-Bilirrubina > 50 μmol/L). Tratamiento inicial según la rutina local, pruebas de laboratorio, TC abdominal, a menudo TC torácica y ecografía. Estas investigaciones, junto con la información clínica, respaldan el hallazgo de una oclusión maligna distal y se realiza una CPRE.
2. La CPRE demuestra una estenosis biliar distal aparentemente maligna ubicada a más de 2 cm por debajo del hilio del hígado.
3. Se ha determinado que el paciente no es apto para cirugía curativa por tener un tumor local o avanzado (no es candidato para reducción de estadificación) o enfermedad metastásica. La edad del paciente y la comorbilidad también pueden impedir una cirugía mayor. Si las investigaciones y evaluación no están completas al momento de la CPRE se permite colocar una endoprótesis plástica temporal.
4. Información del paciente. El estudio ha sido aprobado por la Autoridad Sueca de Revisión Ética (2017/416) como un estudio multicéntrico que incluye una aprobación para todos los centros participantes. La aprobación del paciente podrá retirarse durante el curso del estudio y no afectará el tratamiento posterior que se lleva a cabo de acuerdo con la rutina de la clínica participante.
5. Aleatorización. Si el paciente ha aceptado participar en el estudio, la aleatorización se realiza en el procedimiento de CPRE cuando se ha canulado el tracto biliar y el cable guía ha pasado la estenosis. El paciente se asigna a UC SEMS, SC o FC SEMS mediante el método de sobres opacos sellados.

El criterio de valoración del seguimiento (12 meses) es cuando/si:

1. El paciente ha sido seguido durante más de 12 meses con un stent permeable.
2. El paciente fallece con un stent permeable <12 meses.
3. El paciente ha sido encontrado resecable y sometido a cirugía curativa o bypass bilioentérico (una gastroenteroanastomosis o un stent duodenal no es motivo de exclusión).
4. Disfunción del stent con una intervención posterior, es decir, CPRE o PTC repetidas = "fallo objetivo del stent".
5. Disfunción del stent, ictericia o colangitis, pero no se ha realizado ninguna intervención debido al mal estado del paciente; el "fracaso clínico del stent" también es un criterio de valoración.
6. El paciente rechaza un mayor seguimiento.

Hacer un seguimiento

Hay un seguimiento 1 mes después de la CPRE/aleatorización que incluye pruebas de laboratorio y, si el estado del paciente lo permite, también una visita a la clínica ambulatoria. Los siguientes controles mensuales se realizan por teléfono con preguntas sobre síntomas de disfunción del stent.

Significado

Si un tipo de stent es superior, se debe recomendar su uso posterior. Si los stents son iguales, existe un argumento para insertar solo FC SEMS, ya que también se pueden extraer y reemplazar cuando están ocluidos, lo que puede ser una mejor alternativa que el stent en la colocación de un stent (endoprótesis plástica o SEMS). Paralelamente a la evolución de nuevas estrategias oncológicas, probablemente habrá una demanda de extracción o reemplazo de SEMS, es decir, radiofrecuencia, electroporación irreversible o tratamiento fotodinámico. Además, en una situación en la que no se puede excluir una afección benigna, la opción de eliminar el SEMS es importante. El almacenamiento de SEMS en las unidades de endoscopia también se simplificará y será más económico si solo se necesita un tipo de SEMS.