Лечение дистальной злокачественной билиарной обструкции с помощью непокрытых, частично или полностью покрытых металлических стентов

Фон

Злокачественные новообразования, вызывающие дистальную злокачественную обструкцию желчных путей, могут возникать из поджелудочной железы, дистального желчного протока, фатерова сосочка или двенадцатиперстной кишки. Рак поджелудочной железы встречается чаще с частотой 11,9 на 100 000 в год, остальные диагнозы составляют 2,5 на 100 000 в год, таким образом, общая заболеваемость составляет около 14,4 на 100 000 в год.

Вышеупомянутые опухоли могут вызвать окклюзию желчных протоков с последующей желтухой. Нарушается функция печени, беспокоит зуд, вызванный желтухой. Только 15-20% пациентов подходят для радикальной операции, поскольку симптомы часто неясны, а диагноз запоздал. Таким образом, при поступлении опухоль может быть локально распространенной или метастазировать. Пожилой возраст и сопутствующие заболевания также могут сделать операцию невозможной. Поэтому терапия часто носит паллиативный характер и не в последнюю очередь направлена ​​на облегчение желтухи.

Целью стентирования является облегчение желтухи и симптомов, связанных с окклюзией желчных протоков. Техника ЭРХПГ, как правило, является первым выбором при билиарном вмешательстве. Стентирование может осложняться дисфункцией дренажа, что может быть вызвано окклюзией стента обломками или чрезмерным ростом/врастанием опухоли, а миграция стента не является редкостью. Необходимо повторное вмешательство на желчных протоках, но оно может быть затруднено или даже невозможно из-за прогрессирования опухоли. Таким образом, важно, чтобы лечение стентом было эффективным, приводило к быстрому купированию желтухи и чтобы время проходимости было продолжительным.

Первоначально в процедурах ЭРХПГ использовались пластиковые стенты, но сейчас более распространены саморасширяющиеся металлические стенты (СЭМС). Существует несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в том числе одно из нашей собственной группы, а также метаанализы, показывающие, что SEMS имеют более длительное время проходимости и являются более экономически эффективными, чем пластиковые стенты, при лечении дистальной злокачественной билиарной обструкции. Первоначально SEMS изготавливались из стали, но сейчас чаще используются нитиноловые сплавы, которые оказались более эффективными, поскольку имеют более длительное время проходимости и меньшую частоту выхода из строя стента, как продемонстрировано в недавнем исследовании. Когда впервые были разработаны СЭМС, они изготавливались без покрытия (непокрытые, UC-SEMS), но для предотвращения прорастания опухоли через металлическую сетку СЭМС были разработаны с пластиковым покрытием, покрытые, C-SEMS. Покрытие может охватывать всю длину SEMS (полностью закрытое, FC-SEMS) или сохранять концы SEMS длиной 0,5–1 см (полузакрытое, SC-SEMS).

Существует несколько РКИ, сравнивающих UC-SEMS и SC-SEMS. Результаты противоречат данным некоторых РКИ, демонстрирующих, что SC-SEMS имеет более длительное время проходимости, тогда как другие не выявили никакой разницы между двумя типами SEMS. FC-SEMS были внедрены совсем недавно и дали другие результаты по сравнению с UC-SEMS. РКИ, сравнивающих FC-SEMS с SC-SEMS и UC-SEMS, не проводилось.

UC-SEMS часто прочно прикрепляется к ткани стриктуры, но врастание опухоли может нарушить функцию стента. Покрытие может предотвратить врастание, но существует повышенный риск миграции. Оголенный проксимальный конец SC-SEMS может снизить этот риск, но, по аналогии с UC-SEMS, они могут прочно прикрепляться и препятствовать замене стента. Напротив, FC-SEMS можно заменить в случае неисправности. Помимо врастания опухоли и смещения стента, дисфункция SEMS может быть вызвана проксимальным или дистальным разрастанием или гиперплазией эпителия на внутренней стороне стента.

В заключение, FC-SEMS может иметь преимущества по сравнению с SC-SEMS или UC-SEMS, но эти три типа стентов не сравнивались в РКИ.

Цель

Цель исследования — выяснить, какой тип SEMS лучше с точки зрения частоты выхода из строя стента и времени проходимости (основной результат). Также анализируются механизмы разрушения стентов. Изучают частоту и виды осложнений, фиксируют сроки выживаемости патентов. В ходе исследования также выясняется, существует ли разница в сложности установки трех типов стентов.

Методы

Текущее исследование представляет собой шведское рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование с участием трех групп, в котором приняли участие 450 пациентов. Эти пациенты с дистальной злокачественной обструкцией желчных путей не подходят для радикальной резекции (распространенная/метастазирующая болезнь, сопутствующая патология, пожилой возраст) получают паллиативное лечение с помощью SEMS. Больных обследовали с помощью многофазной КТ. Также может быть использована паллиативная онкологическая терапия. После устного и письменного согласия пациенты рандомизируются для получения одного UC-SEMS, SC-SEMS или FC-SEMS диаметром 10 мм, вставленного в ЭРХПГ, длиной шесть или восемь см. Многократное стентирование не допускается. Рандомизация проводится при ЭРХПГ, когда проводник прошел стеноз желчного протока. В каждую группу распределяют по 150 пациентов с использованием списка рандомизации и запечатанных конвертов. Блоки из десяти конвертов раздаются участвующим центрам и пополняются по требованию. Исследование было одобрено Шведским органом по этической экспертизе (2017/416).

Если состояние пациента улучшится после стентирования или рентгенология после повторного обследования покажет, что резекция возможна, пациент выйдет из исследования и перейдет к операции. Установка СЭМС в этой ситуации в качестве временного дренажа желчных путей перед резекцией не является недостатком. Напротив, благодаря превосходной функции SEMS по сравнению с пластиковым стентом достигается более быстрое облегчение желчевыводящих путей без раннего отказа стента, не усложняя хирургическое вмешательство (Cavell et al. 2013). Таким образом, допустимо, чтобы отдельные пациенты включались в паллиативный курс и после повторного обследования могли приступить к хирургическому вмешательству.

Статистические расчеты были выполнены Центром клинических исследований Упсалы, UCR. Согласно расчету мощности разница в отказе стента в 14% может быть обнаружена при мощности 80%, альфа =0,05, если в каждую группу исследования включено 150 пациентов. Меньшая разница не считается клинически значимой. Время включения оценивается в три года, а время последующего наблюдения — 12 месяцев.

В программе участвуют тринадцать больниц, семь университетских больниц и шесть других крупных больниц. Участвующие центры:

Университетская больница в Уппсале, Каролинская университетская больница в Худдинге, Университетская больница в Эребру, Университетская больница в Лунде, Университетская больница в Мальмё, Университетская больница Сальгренска в Гетеборге, Университетская больница в Умео, Южная больница в Стокгольме, Больница Дандеридс в Стокгольме, Капио С: t Больница Йёранс в Стокгольме, Больница Скараборгс в Скёвде, Центральная больница в Вестеросе, Центральная больница в Карлстаде.

Включение

1. Механическая желтуха (S-Билирубин > 50 мкмоль/л). Начальное лечение в соответствии с местными стандартами, лабораторные исследования, КТ брюшной полости, часто торакальной КТ и УЗИ. Эти исследования наряду с клинической информацией подтверждают обнаружение дистальной злокачественной окклюзии, и выполняется ЭРХПГ.
2. ЭРХПГ демонстрирует, по-видимому, злокачественный дистальный стеноз желчных путей, расположенный более чем на 2 см ниже ворот печени.
3. Пациент был признан непригодным для радикального хирургического вмешательства из-за локально или распространенной опухоли (не является кандидатом на понижение стадии) или метастатического заболевания. Возраст пациента и сопутствующие заболевания также могут препятствовать серьезному хирургическому вмешательству. Если исследования и оценка не завершены во время ЭРХПГ, разрешается установить временный пластиковый эндопротез.
4. Информация о пациенте. Исследование было одобрено Шведским органом по этической экспертизе (2017/416) как многоцентровое исследование, включая одобрение всех участвующих центров. Разрешение пациента может быть отозвано в ходе исследования и не повлияет на дальнейшее лечение, которое проводится в соответствии с распорядком участвующей клиники.
5. Рандомизация. Если пациент дал согласие на участие в исследовании, рандомизация проводится на этапе ЭРХПГ, когда желчные пути канюлированы и проводник прошел стеноз. Пациента распределяют в UC SEMS, SC или FC SEMS методом запечатанных непрозрачных конвертов.

Конечная точка наблюдения – 12 месяцев – это когда/если:

1. Пациент находился под наблюдением > 12 месяцев с открытым стентом.
2. Пациент умирает с открытым стентом <12 месяцев.
3. Пациент признан резектабельным, ему проведено радикальное хирургическое вмешательство или билиоэнтеральное шунтирование (гастроэнтероанастомоз или дуоденальный стент не являются основанием для исключения).
4. Дисфункция стента с последующим вмешательством, т. е. повторной ЭРХПГ или ПТК = «объективная недостаточность стента».
5. Дисфункция стента, желтуха или холангит, но вмешательство не было предпринято из-за плохого состояния пациента, «клиническая недостаточность стента» также является конечной точкой.
6. Пациент отказывается от дальнейшего наблюдения.

Следовать за

Наблюдение через 1 месяц после ЭРХПГ/рандомизации, включая лабораторные исследования, а также, если позволяет состояние пациента, посещение поликлиники. Следующие ежемесячные проверки проводятся по телефону с вопросами о симптомах дисфункции стента.

Значение

Если один тип стента лучше, его следует рекомендовать для дальнейшего использования. Если стенты одинаковы, есть аргумент в пользу установки только FC SEMS, поскольку их также можно извлечь и заменить при окклюзии, что может быть лучшей альтернативой, чем установка стента (пластмассовый эндопротез или SEMS). Параллельно с разработкой новых онкологических стратегий, вероятно, возникнет потребность в извлечении или замене SEMS, то есть радиочастотном методе, необратимой электропорации или фотодинамическом лечении. Более того, в ситуации, когда доброкачественное состояние нельзя исключить, важен вариант удаления СЭМС. Хранение SEMS в эндоскопических отделениях также будет упрощено и удешевлено, если будет нужен только один тип SEMS.