Tratamento da obstrução biliar maligna distal por meio de stents metálicos descobertos, parcialmente cobertos ou totalmente cobertos

Fundo

As doenças malignas que causam obstrução biliar maligna distal podem surgir do pâncreas, do ducto biliar distal, da papila de Vater ou do duodeno. O câncer de pâncreas é mais comum com uma incidência de 11,9/100.000/ano, os demais diagnósticos respondem por 2,5/100.000/ano, portanto uma incidência total de cerca de 14,4/100.000/ano.

Os tumores acima mencionados podem causar oclusão do ducto biliar com subsequente icterícia. A função hepática está prejudicada e a coceira causada pela icterícia é perturbadora. Apenas 15-20% dos pacientes são adequados para cirurgia curativa, uma vez que os sintomas muitas vezes são vagos e o diagnóstico é tardio. Assim, na apresentação, o tumor pode estar localmente avançado ou metastatizado. A idade elevada e a comorbidade também podem impossibilitar a cirurgia. Portanto, a terapia é muitas vezes paliativa, visando principalmente o alívio da icterícia.

O objetivo do tratamento com stent é aliviar a icterícia e os sintomas associados à oclusão do ducto biliar. A técnica de CPRE é em geral a primeira escolha na intervenção biliar. A colocação do stent pode ser complicada por disfunção da drenagem, que pode ser causada pela oclusão do stent por detritos ou crescimento excessivo/crescimento tumoral, e a migração do stent não é incomum. Uma intervenção biliar repetida é necessária, mas pode ser difícil ou mesmo impossível devido à progressão do tumor. Assim, é importante que o tratamento com o stent seja eficaz com rápido alívio da icterícia e que o tempo de patência seja longo.

Inicialmente, stents plásticos eram usados ​​nos procedimentos de CPRE, mas agora os stents metálicos autoexpansíveis (SEMS) são mais comuns. Existem vários ensaios clínicos randomizados (ECR), incluindo um do nosso próprio grupo, e metanálises mostrando que os SEMS têm um tempo de patência mais longo e são mais custo-efetivos que os stents plásticos no tratamento da obstrução biliar maligna distal. SEMS foram inicialmente feitos de aço, mas agora as ligas de nitinol são mais comumente usadas e foram consideradas superiores, tendo um tempo de permeabilidade mais longo/menor taxa de falha do stent, conforme demonstrado em um estudo recente. Quando desenvolvidos pela primeira vez, os SEMS foram fabricados sem cobertura (descoberto, UC-SEMS), mas para evitar o crescimento do tumor através da malha metálica, os SEMS foram desenvolvidos com cobertura plástica, coberta, C-SEMS. A cobertura pode incluir todo o comprimento do SEMS (totalmente coberto, FC-SEMS) ou poupar as extremidades de 0,5-1 cm do SEMS (semicoberto, SC-SEMS).

Existem vários ECRs comparando UC-SEMS com SC-SEMS. Os resultados estão em conflito com alguns ensaios clínicos randomizados que demonstram que SC-SEMS tem um tempo de patência mais longo, enquanto outros não detectaram qualquer diferença entre os dois tipos de SEMS. O FC-SEMS foi introduzido mais recentemente com resultados diferentes em comparação com o UC-SEMS. Não há ECRs comparando FC-SEMS com SC-SEMS e UC-SEMS.

O UC-SEMS geralmente se fixa firmemente ao tecido da estenose, mas o crescimento do tumor pode prejudicar a função do stent. A cobertura pode impedir o crescimento interno, mas o risco de migração aumenta. A extremidade proximal nua do SC-SEMS pode diminuir este risco mas, em analogia com o UC-SEMS, pode fixar-se firmemente e impedir a troca do stent. Ao contrário, o FC-SEMS pode ser trocado em caso de disfunção. Além do crescimento interno do tumor e da luxação do stent, a disfunção do SEMS pode ser causada por crescimento excessivo proximal ou distal ou hiperplasia epitelial no interior do stent.

Concluindo, o FC-SEMS pode ter vantagens em comparação ao SC-SEMS ou ao UC-SEMS, mas esses três tipos de stent não foram comparados em ECRs.

Mirar

O objetivo do estudo é investigar qual tipo de SEMS é superior em relação à taxa de falha do stent e tempo de patência (desfecho primário). Além disso, são analisados ​​os mecanismos por trás das falhas dos stents. Estuda-se a frequência e os tipos de complicações e registra-se o tempo de sobrevivência patente. O estudo também explora se há diferença na dificuldade de colocação dos três tipos de stents.

Métodos

O estudo atual é um ensaio multicêntrico sueco, randomizado, controlado, com três braços, que envolveu 450 pacientes. Esses pacientes com obstrução biliar maligna distal não são adequados para uma ressecção radical (doença avançada/metástase, comorbidade, idade avançada) são tratados paliativamente com SEMS. Os pacientes foram investigados por TC multifásica. Terapia oncológica paliativa também pode ser usada. Após consentimento oral e por escrito, os pacientes são randomizados para receber um único UC-SEMS, SC-SEMS ou FC-SEMS de 10 mm de diâmetro inserido na CPRE com comprimento de seis ou oito cm, implantes múltiplos de stent não são permitidos. A randomização é realizada na CPRE quando o fio-guia passa pela estenose do ducto biliar. 150 pacientes são alocados para cada braço usando uma lista de randomização e envelopes lacrados. Blocos de dez envelopes são distribuídos aos centros participantes e reabastecidos mediante solicitação. O estudo foi aprovado pela Autoridade Sueca de Revisão Ética (2017/416).

Se a condição do paciente melhorar após o implante do stent ou a radiologia após a reavaliação demonstrar que uma ressecção é possível, o paciente deixará o estudo e prosseguirá para a cirurgia. A colocação de SEMS nesta situação como drenagem biliar temporária, antes de uma ressecção, não é desvantagem. Contrariamente, com a função superior de um SEMS em comparação com um stent plástico, um alívio biliar mais rápido sem falha precoce do stent é conseguido sem tornar a cirurgia mais difícil (Cavell et al. 2013). Assim, é aceitável que pacientes ocasionais sejam incluídos em ambiente paliativo e, após reavaliação, possam prosseguir para cirurgia.

Os cálculos estatísticos foram realizados pelo Uppsala Clinical Research Center, UCR. De acordo com o cálculo do poder, uma diferença na falha do stent de 14% pode ser detectada com um poder de 80%, alfa = 0,05, se 150 pacientes forem incluídos em cada braço do estudo. Uma diferença menor não é considerada clinicamente significativa. O tempo de inclusão é estimado em três anos e o tempo de acompanhamento é de 12 meses.

Existem treze hospitais participantes, sete hospitais universitários e seis outros hospitais importantes. Os centros participantes são:

Hospital universitário em Uppsala, hospital universitário Karolinska em Huddinge, hospital universitário em Örebro, hospital universitário em Lund, hospital universitário em Malmö, hospital universitário Sahlgrenska em Gotemburgo, hospital universitário em Umeå, hospital sul em Estocolmo, hospital Danderyds em Estocolmo, Capio S: t Hospital Görans em Estocolmo, hospital Skaraborgs em Skövde, hospital central em Västerås, hospital central em Karlstad.

Inclusão

1. Icterícia obstrutiva (S-bilirrubina > 50 μmol/L). Tratamento inicial de acordo com a rotina local, exames laboratoriais, TC abdominal, muitas vezes TC torácica e US. Essas investigações, juntamente com as informações clínicas, apoiam o achado de uma oclusão maligna distal, e uma CPRE é realizada.
2. A CPRE demonstra uma estenose biliar distal aparentemente maligna localizada mais de 2 cm abaixo do hilo do fígado.
3. O paciente foi considerado não adequado para cirurgia curativa, tendo um tumor local a avançado (não candidato a estadiamento inferior) ou doença metastática. A idade do paciente e a comorbidade também podem impedir uma cirurgia de grande porte. Caso as investigações e avaliação não estejam completas no momento da CPRE é permitida a colocação de endoprótese plástica provisória.
4. Informação do paciente. O estudo foi aprovado pela Autoridade Sueca de Revisão Ética (2017/416) como um estudo multicêntrico, incluindo uma aprovação para todos os centros participantes. A aprovação do paciente poderá ser retirada durante o estudo e não afetará o tratamento posterior que é realizado de acordo com a rotina da clínica participante.
5. Randomization. Se o paciente concordou em participar do estudo, a randomização é realizada no procedimento de CPRE, quando o trato biliar foi canulado e o fio-guia passou pela estenose. O paciente é alocado em UC SEMS, SC ou FC SEMS pelo método de envelopes lacrados e opacos.

O ponto final do acompanhamento -12 meses - é quando/se:

1. O paciente foi acompanhado por mais de 12 meses com um stent pérvio.
2. O paciente expira com um stent patente <12 meses.
3. O paciente foi considerado ressecável e submetido a cirurgia curativa ou bypass bilioentérico (uma gastroenteroanastomose ou um stent duodenal não é motivo de exclusão).
4. Disfunção do stent com intervenção subsequente, ou seja, CPRE ou CPT repetida = "falha objetiva do stent".
5. Disfunção do stent, icterícia ou colangite, mas nenhuma intervenção foi realizada devido ao mau estado do paciente, "falha clínica do stent" também é um desfecho.
6. O paciente recusa seguimento adicional.

Seguir

Há acompanhamento 1 mês após a CPRE/randomização incluindo exames laboratoriais, e se a condição do paciente permitir, também consulta no ambulatório. As seguintes verificações mensais são realizadas por telefone com perguntas sobre sintomas de disfunção do stent.

Significado

Se um tipo de stent for superior, deverá ser recomendado para uso posterior. Se os stents forem iguais, há um argumento para inserir apenas FC SEMS, uma vez que também podem ser extraídos e substituídos quando ocluídos, o que pode ser uma alternativa melhor do que o stent na colocação de stent (endoprótese plástica ou SEMS). Paralelamente ao desenvolvimento de novas estratégias oncológicas, provavelmente haverá uma demanda por extração ou substituição de SEMS, ou seja, radiofrequência, eletroporação irreversível ou tratamento fotodinâmico. Além disso, numa situação em que uma condição benigna não pode ser excluída, a opção de remoção SEMS é importante. O armazenamento de SEMS nas unidades de endoscopia também será simplificado e mais barato se houver necessidade de apenas um tipo de SEMS.