Distális rosszindulatú epeúti elzáródás kezelése fedetlen, részben fedett vagy teljesen fedett fémstentekkel

Háttér

Distális rosszindulatú epeúti elzáródást okozó rosszindulatú daganatok a hasnyálmirigyből, a disztális epevezetékből, a Vater papillából vagy a nyombélből származhatnak. A hasnyálmirigyrák gyakoribb, incidenciája 11,9/100 000/év, a többi diagnózis 2,5/100 000/év, így összesen mintegy 14,4/100 000/év.

A fent említett daganatok az epevezeték elzáródását okozhatják, majd sárgasággal. A májműködés károsodott, a sárgaság okozta viszketés zavaró. A betegek mindössze 15-20%-a alkalmas gyógyító műtétre, mivel a tünetek gyakran homályosak, és a diagnózis késik. Így a daganat a megjelenéskor lokálisan előrehaladott vagy metasztázis lehet. A magas életkor és a komorbiditás szintén lehetetlenné teheti a műtétet. Ezért a terápia gyakran palliatív jellegű, nem utolsósorban a sárgaság enyhítésére irányul.

A stentkezelés célja a sárgaság és az epeúti elzáródáshoz kapcsolódó tünetek enyhítése. Az ERCP-technika általában az első választás az epeúti beavatkozás során. A stentezést bonyolíthatja a drenázs működési zavara, amit a stent törmelékből vagy daganat túlszaporodása/benőttsége okozta elzáródása okozhat, és nem ritka a stent migráció sem. Ismételt epeúti beavatkozásra van szükség, de nehéz vagy akár lehetetlen is lehet a daganat progressziója miatt. Ezért fontos, hogy a stentkezelés hatékony legyen a sárgaság gyors enyhülése mellett, és hosszú legyen az átjárhatósági idő.

Kezdetben műanyag stenteket használtak az ERCP eljárásokban, de ma már elterjedtebbek az öntáguló fém stentek (SEMS). Számos randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) létezik, köztük egy saját csoportunk, és metaanalízisek, amelyek azt mutatják, hogy a SEMS-nek hosszabb átjárhatósági ideje van, és költséghatékonyabbak, mint a műanyag sztentek a disztális rosszindulatú epeúti elzáródás kezelésében. A SEMS-eket eredetileg acélból készítették, de ma már gyakrabban használnak nitinolötvözeteket, és jobbnak találták őket, mivel hosszabb átjárhatósági időt/kisebb a stent meghibásodási arányát, amint azt egy közelmúltbeli tanulmány kimutatta. Az első fejlesztéskor a SEMS-eket burkolat nélkül gyártották (fedetlen, UC-SEMS), de azért, hogy megakadályozzák a daganatok benőttségét a fémhálón keresztül, a SEMS-eket műanyag borítással, fedett, C-SEMS-sel fejlesztették ki. A burkolat kiterjedhet a SEMS teljes hosszában (teljesen fedett, FC-SEMS), vagy megkíméli a SEMS 0,5-1 cm-es végeit (félig borított, SC-SEMS).

Számos RCT hasonlítja össze az UC-SEMS-t az SC-SEMS-szel. Az eredmények ellentmondanak néhány RCT-nek, amelyek azt mutatják, hogy az SC-SEMS átjárhatósági ideje hosszabb, míg mások nem észleltek különbséget a két típusú SEMS között. Az FC-SEMS-t a közelmúltban vezették be, az UC-SEMS-hez képest eltérő eredményekkel. Nincsenek olyan RCT-k, amelyek összehasonlítják az FC-SEMS-t az SC-SEMS-sel és az UC-SEMS-sel.

Az UC-SEMS gyakran szilárdan tapad a szűkületben lévő szövethez, de a tumor benőttsége ronthatja a stent működését. A burkolat megakadályozhatja a benőtt, de fokozott a migrációs kockázat. Az SC-SEMS csupasz proximális vége csökkentheti ezt a kockázatot, de az UC-SEMS-hez hasonlóan szilárdan rögzíthetik, és megakadályozhatják a stentcserét. Ezzel szemben az FC-SEMS diszfunkció esetén kicserélhető. A daganat benőttségén és a stent diszlokációján kívül a SEMS diszfunkciót okozhatja a proximális vagy disztális túlnövekedés, illetve a stent belsejében lévő epithelialis hyperplasia.

Összefoglalva, az FC-SEMS-nek lehetnek előnyei az SC-SEMS-hez vagy az UC-SEMS-hez képest, de ezt a három stenttípust nem hasonlították össze az RCT-ben.

Cél

A tanulmány célja annak vizsgálata, hogy melyik típusú SEMS jobb a stent tönkremenetelének aránya és az átjárhatósági idő (elsődleges eredmény) tekintetében. A stent meghibásodásának hátterében álló mechanizmusokat is elemzik. Tanulmányozzák a szövődmények gyakoriságát és típusait, és rögzítik a szabadalmi túlélési időt. A tanulmány azt is feltárja, hogy van-e nehézségi különbség a három stenttípus elhelyezésében.

Mód

A jelenlegi vizsgálat egy svéd, háromkarú, randomizált, kontrollált multicentrikus vizsgálat, amelybe 450 beteget vontak be. A distalis, rosszindulatú epeúti elzáródásban szenvedő betegek radikális reszekcióra nem alkalmasak (előrehaladott/metasztázisos betegség, komorbiditás, magas életkor) palliatív kezelésben részesülnek SEMS-sel. A betegeket többfázisú CT-vel vizsgálták. Palliatív onkológiai terápia is alkalmazható. Szóbeli és írásbeli beleegyezés után a betegeket véletlenszerűen besorolják egy 10 mm átmérőjű UC-SEMS, SC-SEMS vagy FC-SEMS behelyezésére az ERCP-ben, hat vagy nyolc cm hosszúságban, többszörös stentelés nem megengedett. A véletlenszerűsítést az ERCP-ben hajtják végre, amikor a vezetőhuzal áthaladt az epevezeték szűkületén. Mindegyik karba 150 beteget osztanak be randomizációs lista és lezárt borítékok segítségével. Tíz borítékból álló blokkokat osztanak szét a résztvevő központokban, és igény szerint újratöltik. A tanulmányt a Svéd Etikai Felülvizsgálati Hatóság (2017/416) hagyta jóvá.

Ha a páciens állapota javul a stentelést követően, vagy a radiológia az újraértékelést követően azt mutatja, hogy lehetséges a reszekció, a beteg elhagyja a vizsgálatot és műtétet hajt végre. A SEMS elhelyezése ebben a helyzetben ideiglenes epeelvezetésként, reszekció előtt nem jelent hátrányt. Ezzel szemben a SEMS kiváló funkciójával a plasztikus stenthez képest gyorsabb epekönnyítés érhető el korai sztentkiesés nélkül, anélkül, hogy a műtétet nehezítené (Cavell et al. 2013). Így elfogadható, hogy az alkalmi betegeket palliatív kezelésbe vonják, és az újraértékelés után műtétre kerülhetnek.

A statisztikai számításokat az Uppsala Clinical Research Center (UCR) végezte. A teljesítményszámítás szerint a stent meghibásodásában 14%-os különbség mutatható ki 80%-os teljesítménnyel, alfa =0,05, ha minden vizsgálati karba 150 beteget vonunk be. Kisebb különbség nem tekinthető klinikailag szignifikánsnak. A felvételi idő a becslések szerint három év, a követési idő pedig 12 hónap.

Tizenhárom kórház, hét egyetemi kórház és hat másik nagy kórház vesz részt. A résztvevő központok a következők:

Egyetemi kórház Uppsalában, Karolinska Egyetemi Kórház Huddingeban, Egyetemi Kórház Örebroban, Egyetemi Kórház Lundban, Egyetemi Kórház Malmőben, Sahlgrenska Egyetemi Kórház Göteborgban, Egyetemi Kórház Umeåban, Déli Kórház Stockholmban, Danderyds Kórház Stockholmban, Capio S: t Görans Kórház Stockholmban, Skaraborgs Kórház Skövdében, Központi Kórház Västeråsban, Központi Kórház Karlstadban.

Befogadás

1. Obstruktív sárgaság (S-Bilirubin > 50 μmol /L). Kezdeti kezelés a helyi rutin szerint, laboratóriumi vizsgálat, hasi CT, gyakran mellkasi CT és UH. Ezek a vizsgálatok a klinikai információkkal együtt támogatják a distalis rosszindulatú elzáródás megállapítását, és ERCP-t végeznek.
2. Az ERCP látszólag rosszindulatú disztális epeszűkületet mutat, amely több mint 2 cm-rel a máj csípője alatt található.
3. Úgy találták, hogy a páciens nem alkalmas gyógyító műtétre, ha lokálisan előrehaladott daganata van (nem alkalmas a down-stagingre) vagy metasztatikus elhalálozásra. A beteg életkora és komorbiditása szintén kizárhatja a nagyobb műtétet. Ha a vizsgálatok és értékelés az ERCP időpontjában nem fejeződött be, ideiglenes műanyag endoprotézis elhelyezése megengedett.
4. Betegtájékoztató. A tanulmányt a Svéd Etikai Felülvizsgálati Hatóság (2017/416) többközpontú tanulmányként hagyta jóvá, amely az összes részt vevő központ jóváhagyását tartalmazza. A beteg jóváhagyása a vizsgálat során visszavonható, és ez nem befolyásolja a részt vevő klinika rutinja szerint végzett további kezelést.
5. Randomizálás. Ha a beteg beleegyezett, hogy részt vegyen a vizsgálatban, a véletlen besorolást az ERCP-eljárás során hajtják végre, amikor az epevezetéket kanülálták, és a vezetőhuzal áthaladt a szűkületen. A pácienst lezárt, átlátszatlan borítékok segítségével UC SEMS, SC vagy FC SEMS osztályba sorolják.

Az utánkövetés végpontja -12 hónap - mikor/ha:

1. A pácienst több mint 12 hónapig követték szabadalmaztatott stenttel.
2. A páciens 12 hónap alatti szabadalmaztatott stenttel jár le.
3. A pácienst reszekálhatónak találták, és gyógyító műtéten vagy bilio-enteric by-passon esett át (a gastroenteroanastomosis vagy a duodenális stent nem kizáró ok).
4. A stent működési zavara utólagos beavatkozással, azaz ismételt ERCP vagy PTC = "objektív stent meghibásodás".
5. A stent működési zavara, sárgaság vagy cholangitis, de a beteg rossz állapota miatt nem történt beavatkozás, a "klinikai stent-elégtelenség" is egy végpont.
6. A beteg megtagadja a további nyomon követést.

Nyomon követés

Az ERCP/randomizálás után 1 hónappal követés következik, amely magában foglalja a laboratóriumi vizsgálatokat, és ha a beteg állapota megengedi, a járóbeteg-szakrendelést is. A következő havi ellenőrzéseket telefonon végzik a stent diszfunkció tüneteivel kapcsolatos kérdések esetén.

Jelentőség

Ha az egyik stenttípus jobb, azt javasolni kell további használatra. Ha a sztentek egyenlőek, akkor érv csak az FC SEMS behelyezése mellett szól, mivel azokat is ki lehet húzni, és elzáródásuk esetén ki lehet cserélni, ami jobb alternatíva lehet, mint a stent a stent elhelyezésénél (plasztikai endoprotézis vagy SEMS). Az új onkológiai stratégiák kifejlesztésével párhuzamosan valószínűleg szükség lesz SEMS extrakcióra vagy pótlásra, azaz rádiófrekvenciás, irreverzibilis elektroporációra vagy fotodinamikus kezelésre. Ezenkívül olyan helyzetben, amikor egy jóindulatú állapot nem zárható ki, fontos a SEMS eltávolítás lehetősége. Az endoszkópos egységekben a SEMS tárolása is egyszerűsödik, és olcsóbb lesz, ha csak egyfajta SEMS-re van szükség.